【正文】 部位疼痛和消化道出血。(2)本藥可通過胎盤,動物實驗提示本藥有致畸性?！窘o藥說明】　靜脈注射應緩慢,一般在30分鐘注射完畢。維持劑量多為一日50~200mg,每日或隔1~2日服用1次。醫(yī)保(甲)]Spironolactone　　【適應證】【適應證】　(1)水腫性疾病　與其他利尿藥合用,治療充血性水腫、肝硬化腹水等水腫性疾病,其目的在于糾正上述疾病時伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多,并對抗其他利尿藥的排鉀作用。作用于末端遠曲小管和集合管的醛固酮受體,阻斷Na+K+和Na+H+交換,使Na+、Cl和水排泄增多,K+、Mg2+、H+排泄減少,對Ca2+和H2PO4的作用不定。無活性代謝產(chǎn)物從腎臟和膽道排泄,約有10%以原形從腎臟排泄。(3)罕見不良反應?、龠^敏反應,出現(xiàn)皮疹甚至呼吸困難。⑨乳癌。一旦出現(xiàn),須暫?；蛲Ｖ故褂貌⒖赡苄栳t(yī)學處理。(10)老年人用藥較易發(fā)生高鉀血癥和利尿過度?！舅幬锵嗷プ饔谩俊?1)腎上腺皮質(zhì)激素(尤其是具有較強鹽皮質(zhì)激素作用者)、促腎上腺皮質(zhì)激素能減弱本藥的利尿作用,并拮抗本藥的潴鉀作用。有報道與卡托普利、依那普利或精氨酸合用引起致死性心臟事件。(15)與噻嗪類利尿藥或氯磺丙脲合用,可引起低鈉血癥。在停藥時,本藥應先于其他利尿藥2~3日停藥。(2)兒童用法與用量參閱第二十九章“兒科常用藥物劑量表”。②兒茶酚胺增加,大量醛固酮可阻斷心肌對兒茶酚胺的攝取,從而使細胞外兒茶酚胺增多。腎功能不全者的血藥峰濃度和濃度曲線下面積均有所增加,透析不能清除?！咀⒁馐马棥俊?1)應用本品期間應注意電解質(zhì)尤其是血鉀的監(jiān)測。(2) 禁止與強效CYP3A4酶抑制藥(如克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑、奈法唑酮、奈非那韋、利托那韋等)合用。(2)兒童　劑量尚未確定。單劑口服后2~4小時起效,6小時達高峰,作用可持續(xù)7~9小時。t1/—2小時，無尿者每日給藥1—2次時延長至10小時，每日給藥4次時延長至9—16小時（）。②血液系統(tǒng)損害,如粒細胞減少癥甚至粒細胞缺乏癥、血小板減少性紫癜、巨紅細胞貧血(干擾葉酸代謝)。(5)潴鉀治療或補鉀者。(6)對診斷的干擾?、俑蓴_熒光法測定血奎尼丁濃度的結(jié)果。⑥電解質(zhì)不平衡。(5)其余參閱“螺內(nèi)酯”。(7)多數(shù)患者在服本藥期間可出現(xiàn)淡藍色熒光尿,此為用藥后的正常反應?！舅幚怼俊?1)藥效學　利尿作用于口服后2小時出現(xiàn),6~10小時達高峰,可持續(xù)24小時。本藥的促尿鈉排泄和降壓活性較弱,但與噻嗪類或袢利尿藥合用有協(xié)同作用?！窘勺C】　(1)對本藥過敏者。(2)尚無實驗證實本藥能否經(jīng)乳汁分泌。④糖尿病性腎病變。(5)其他參閱“螺內(nèi)酯”。二、脫水藥甘 露 醇 [藥典(二)。(5)對某些藥物逾量或毒物中毒(如巴比妥類藥物、鋰、水楊酸鹽和溴化物等)　本藥可促進上述物質(zhì)的排泄,并防止腎毒性。①甘露醇增加血容量,并促進前列腺素I2分泌,從而擴張腎血管,增加腎血流量(包括腎髓質(zhì)血流量)。③尚有清除缺血損傷時的自由基、降低血黏度、改善腦血液循環(huán)等作用。靜脈注射后迅速進入細胞外液而不進入細胞內(nèi)?！静涣挤磻俊?1)水和電解質(zhì)紊亂最為常見。(6)過敏引起皮疹、蕁麻疹、呼吸困難、過敏性休克。滲透性腎病常見于老年腎血流量減少及低鈉、脫水患者?！咀⒁馐马棥俊?1)甘露醇能透過胎盤屏障,美國FDA妊娠風險分級為C級,僅在潛在的受益超過對胎兒潛在的風險時方可使用。④腎功能不全。【藥物相互作用】　(1)可增加洋地黃類強心苷的不良反應,與低鉀血癥有關(guān)。(2)甘露醇遇冷易結(jié)晶,故應用前應仔細檢查,如有結(jié)晶,可置熱水中或用力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。(7)可降低秋水仙堿的不良作用。④尿量。②高鉀血癥或低鈉血癥。(5)心臟衰竭、急性肺水腫,或嚴重肺淤血者。病理表現(xiàn)為腎小管上皮細胞腫脹,空泡形成。(4)血栓性靜脈炎(罕見)。本藥T1/2為lOO分鐘，當存在急性腎功能衰竭時可延長至6小時。腎功能正常時,靜脈注射甘露醇100g,3小時內(nèi)80%經(jīng)腎臟排出。靜脈注射后,利尿作用于1小時出現(xiàn),維持3小時。不同濃度甘露醇溶液的滲透壓見表71。尚存爭議?！局苿┡c規(guī)格】　鹽酸阿米洛利片:。(3)與他克莫司合用,可發(fā)生致死性高血鉀,腎功能不全者風險更大。②腎功能損害。腎功能損害、糖尿病以及老年患者發(fā)生率較高。本藥可引起高鉀血癥、低鈉血癥、高鈣血癥、輕度代謝性酸中毒,胃腸道反應如惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉或便秘,頭痛、頭暈、直立性低血壓、性功能下降,過敏反應表現(xiàn)為皮疹甚至呼吸困難。其本身促尿鈉排泄和抗高血壓活性減弱，但與噻嗪類或髓袢類利尿劑合用有協(xié)同作用。鹽酸阿米洛利[藥典(二)。(5)應于進食時或餐后服藥,以減少胃腸道反應,并可能提高本藥的生物利用度。(3)與依普利酮或螺內(nèi)酯、阿米洛利等其他潴鉀類利尿藥合用,潴鉀的作用相加,引起高鉀血癥的風險增加,屬禁忌。④低鈉血癥。(4)兒科患者使用的安全性和有效性未建立。(3) 嚴重肝臟疾病患者。④光敏感。口服后30%—70%迅速吸收，血漿蛋白結(jié)合率為40%—70%。(2)特發(fā)性水腫。【用法與用量】　(1)成人　口服,①高血壓:開始每天頓服50mg,一般4周達最佳降壓效果,根據(jù)需要可增至一日100mg,分2次服用?！舅幬锵嗷プ饔谩俊?1)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(AⅡR)、β受體拮抗藥聯(lián)用,可增強降壓作用且對治療心力衰竭有協(xié)同作用。(3) 高鉀血癥()者。(2) 藥動學　口服吸收好,食物不影響其吸收。醛固酮是人體內(nèi)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)中的重要成分,在心血管系統(tǒng)的生理和病理調(diào)節(jié)中起重要作用。④用于心功能不全:20mg,每日一次。與其他利尿藥合用時,可先于其他利尿藥2~3日服用。而本藥可減弱甘珀酸鈉對潰瘍的愈合作用。(7)與依普利酮或氨苯蝶啶等其他潴鉀類利尿劑合用,潴鉀的作用相加,引起高鉀血癥的風險增加,屬禁忌。④酸中毒,可加重酸中毒或促發(fā)本藥所致的高鉀血癥。(8)嚴重嘔吐或接受輸液的患者,出現(xiàn)水和電解質(zhì)不平衡的風險增加?！咀⒁馐马棥俊?1)本品在動物的慢性毒性試驗中可致瘤,因此應避免擴大適應證使用。⑦粒細胞缺乏。②抗雄激素樣作用或?qū)ζ渌麅?nèi)分泌系統(tǒng)的影響,長期服用本藥可致男性乳房發(fā)育、陽痿、性功能低下,可致女性乳房脹痛、聲音變粗、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能下降。原形藥物和代謝產(chǎn)物可通過胎盤,坎利酮可通過乳汁分泌?！舅幚怼俊?1)藥效學　本品的利尿作用較弱,口服1日左右起效,2~3日利尿作用達高峰,停藥后作用仍可維持2~3日。(三)潴鉀利尿藥螺 內(nèi) 酯[藥典(二)。一般有效劑量范圍為一日50~150mg,最大劑量一日400mg。(2) 本品與抗凝藥或?qū)ξ赣写碳さ乃幬锖嫌?可增加胃腸出血危險性。(4)無尿者。t1/2為30~60分鐘。(2)1mg。也可間隔用藥,即每隔1~2日用藥1日。(5) 哺乳期婦女使用對乳兒的危害不能排除。(3)肝昏迷者。用藥量的77%~85%經(jīng)尿排泄,其中45%為原形,15%~23%膽汁和糞便排泄,本藥經(jīng)肝臟代謝較少。本藥不被透析清除?！舅幚怼俊?1)藥效學　參閱“呋塞米”,本品對Na+K+2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運載體的抑制作用比呋塞米強,故其利尿作用為呋塞米的20~60倍。(6)其他參閱“呋塞米”。應從小劑量開始用藥,密切觀察?！静涣挤磻俊㈤啞斑蝗住薄！舅幚怼俊?1)藥效學　參閱“呋塞米”。托拉塞米膠囊: 10mg。(3)用藥期間駕駛車輛或操作機械應謹慎。(6)下列情況慎用:貧血、糖尿病、痛風或高尿酸血癥、高脂血癥、有胰腺炎史、肝臟疾病患者等。本品有耳毒性。主要在肝臟經(jīng)CYP2C9代謝,生成的失活代謝產(chǎn)物(羧酸衍生物)從尿排泄,約20%以原形經(jīng)尿排泄,主要通過近曲小管的主動分泌,~,總清除率為3L/h?？诜锢枚? 80%~90%)高于呋塞米(40%~50% ),口服和非腸道給藥療效幾乎相同。(4)急、慢性腎衰　本藥用于急、慢性腎衰者可增加尿量,促進尿鈉排出。【制劑與規(guī)格】　呋塞米片:20mg。治療急性左心衰竭時,起始40mg靜脈注射,必要時每小時追加80mg,直至出現(xiàn)滿意療效。(7)肝腎功能同時受損者,本藥更易在體內(nèi)蓄積,容易出現(xiàn)不良反應?！窘o藥說明】　(1)藥物劑量應個體化,從最小有效劑量開始,然后根據(jù)利尿反應調(diào)整劑量,以減少水、電解質(zhì)紊亂等副作用的發(fā)生。(14)與鋰鹽合用可增加鋰濃度,鋰毒性明顯增加,應盡量避免合用。(8)本藥可使尿酸排泄減少,血尿酸升高,故與治療痛風的藥物合用時,應調(diào)整后者的劑量?！舅幬锵嗷プ饔谩俊?1)糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及雌激素能降低本藥的利尿作用,并增加電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀血癥的發(fā)生機會。(12)隨訪檢查?、傺娊赓|(zhì),尤其是合用洋地黃類藥物或皮質(zhì)激素類藥物、合并肝腎功能損害者。②糖尿病。(8)肝昏迷患者在基本情況改善前,不推薦使用?！咀⒁馐马棥俊?1)交叉過敏　對磺胺藥和噻嗪類利尿藥過敏者,對本藥可能亦過敏。本藥88%以原形從腎臟排泄,12%經(jīng)肝臟代謝由膽汁排泄。在用本藥時須避免血容量降低引起腎灌注不足,同時應注意大劑量利尿劑本身可造成腎小管壞死。②對血流動力學的影響。利尿作用于口服后20~60分鐘開始,1~2小時達高峰,可持續(xù)4~6小時。與噻嗪類利尿藥不同，呋塞米等袢利尿藥存在明顯的劑量效應關(guān)系。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等?！咀⒁馐马棥俊ⅰ舅幬锵嗷プ饔谩俊㈤啞皻渎揉玎骸?。(2)無尿者。(3) 4mg。(4)其余參閱“氫氯噻嗪”。血漿蛋白結(jié)合率達80%,分布容積為4L/kg,t1/,主要以原形藥物和代謝產(chǎn)物從尿排泄。①利尿:~10mg,一日1次。(2)無尿者。單劑量給予甲氯噻嗪后2小時內(nèi)有明顯的利鈉排尿作用，在給藥后約6個小時利鈉排尿效應達峰并持續(xù)24小時。②治療高血壓,一日25~75mg,并依降壓效果調(diào)整劑量。(2)無尿者。其余參閱“氫氯噻嗪”。 ①治療水腫性疾病或尿崩癥,~10mg,一日1~2次,或隔日服用,或一周連續(xù)服用3~5日。在體內(nèi)代謝,絕大部分從尿排泄(30%為原形藥物),少量由膽汁排泄。停用時應緩慢停藥。間歇用藥 (非每日用藥) 能減少電解質(zhì)紊亂發(fā)生的機會。(21)與三氧化二砷、氟哌利多、氟卡尼、左醋美沙多、索他洛爾、酮色林等合用,由于本品可引發(fā)低鉀或低鎂血癥,從而可誘發(fā)室性心律失?；騋T間期延長。(13)本類藥物可增強非去極化型肌松藥的肌松作用,與本藥使血鉀下降有關(guān)。(6)與降壓藥合用時,利尿、降壓作用均加強。(9)美國FDA妊娠期藥物安全性分級:口服給藥B、D(如用于妊娠高血壓)。⑨交感神經(jīng)切除者(降壓作用加強)。(6) 下列情況慎用?、倌I功能減退,對本藥不敏感,大劑量使用時可致藥物蓄積,毒性增加。(7)嚴重的反應　有:心律失常(罕見)、濕疹(罕見)、史約(StevensJohnson)綜合征(罕見)、中毒性表皮壞死(罕見)、胰腺炎(罕見)、造血功能障礙(罕見)、肝毒性(罕見)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(罕見)、肺水腫(罕見)、閉角型青光眼等。對于肝功能嚴重損害者有誘發(fā)肝性腦病的風險?！静涣挤磻俊〈蠖鄶?shù)不良反應與劑量和療程有關(guān)。進食能增加吸收量,可能與藥物在小腸的滯留時間延長有關(guān)。本藥作用于始端遠曲小管管腔膜上皮細胞Na+Cl 協(xié)同轉(zhuǎn)運載體,抑制Na+、Cl 的重吸收,管腔液中Na+、Cl 濃度升高,影響了腎臟的稀釋功能,產(chǎn)生利尿作用。 【藥理】　(1)藥效學　本藥的主要作用表現(xiàn)為以下幾方面。臨床醫(yī)師應根據(jù)病情選擇合適的利尿藥和適當?shù)膭┝?避免過度利尿。腎功能減退者適量選用袢利尿藥如呋塞米(忌用依他尼酸)為宜,因為此時噻嗪類利尿效果欠佳。包括螺內(nèi)酯(醛固酮的競爭性抑制劑)和氨苯蝶啶等。第一節(jié)　利尿藥與脫水藥　　利尿藥包括一組不同分子結(jié)構(gòu)、不同作用機制,但均能抑制腎小管重吸收鈉、氯和水,增加尿量,且以利尿為其主要藥理作用的藥物。目前常用的利尿藥有下列幾類。⑤滲透性利尿藥:能提高血漿滲透壓,增加血容量和腎小球濾過率,抑制腎小管對水和鈉的重吸收。但應避免過度利尿和長期用藥,以防止不良反應的發(fā)生。一、利尿藥(一)噻嗪類利尿藥氫氯噻嗪 (雙氫氯噻嗪)[藥典(二)]Hydrochlorothiazide　　 【適應證】　(1)水腫性疾病　排泄體內(nèi)過多的鈉和水,減少細胞外液容量,消除水腫。尿中Na+、Cl、K+、Mg2+、HCO3排出增多。此外,本藥通過抑制磷酸二酯酶活性,可減少腎小管對脂肪酸的攝取和線粒體氧耗量,進而抑制腎小管對Na+和Cl的主動重吸收。本品吸收后消除相開始階段血藥濃度下降較快,以后血藥濃度下降明顯減慢,可能與后階段藥物進入紅細胞內(nèi)有關(guān)。②低氯性堿中毒或低氯、低鉀性堿中毒:噻嗪類特別是氫氯噻嗪常明顯增加氯化物的排泄。(3) 高尿酸血癥　干擾腎小管排泄尿酸,少數(shù)可誘發(fā)痛風發(fā)作?！咀⒁馐马棥俊?1)與磺胺類藥物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制劑有交叉過敏。④肝功能損害。②血糖。與吲哚美辛合用,可能導致急性腎功能衰竭。(9)降低降糖藥的作用,因本藥可升高血糖,故合用時應注意調(diào)整降糖藥的劑量。(16)與維生素D合用,需注意高血鈣。(24)與甲氧芐啶合用,易發(fā)生低鈉血癥。(5)高血壓患者需作手術(shù)時,術(shù)前可不必停藥,但麻醉醫(yī)師應有所了解。(2)25mg。(2)無尿者。(2)兒童用法與用量參閱第二十九章“兒科常用藥物劑量表”。半衰期和作用持續(xù)時間顯著長于其他噻嗪類藥物的原因,是由于本品主要與紅細胞內(nèi)碳酸酐酶結(jié)合,故排泄和代謝均較慢。(3)美國FDA妊娠期藥物安全性分級:口服給藥B、D(如用于妊娠高血壓患者)。(2) 100mg。(2)藥動學　甲氯噻嗪吸收迅速，以原型，但主要以非活性代謝物的形式由腎臟緩慢消除。(3)美國FDA妊娠期藥物安全性分級:口服給藥B、D(如在妊娠中,晚期用藥)?！局苿┡c規(guī)格】　甲氯噻嗪片:5mg。(2)無尿者。①水腫性疾病,開始一次1~4mg,一日1次。余參閱“氫氯噻嗪”。血容量過低者?！居梅ㄅc用量】　成人　口服,一次25~50mg,