住院病歷排序20xx1(存儲版)
【正文】 理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級診斷）。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。硬度、光滑度、移動度）。2）脾臟大小、質地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。4）聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點），心音（強度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質、期間、強度、傳導方向），心包摩擦音。2）觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。6）扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。（1）頭顱大小，形狀，壓痛，結節(jié)，腫塊，疤痕，頭發(fā)（疏密、光澤、分布）。（三）體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側重。（2）月經及生育史初潮年齡、經期日數、間隔日數、閉經年齡或末次月經日期；月經的顏色、量；有無痛經、白帶；有無流產、早產、剖宮產、死產及產褥熱史；妊娠胎次、分娩次數，計劃生育情況。（7）神經系統(tǒng)有無頭痛（部位、性質、時間）、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。并了解職業(yè)性質、工作環(huán)境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。（4）與現病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發(fā)時開始。力求簡明扼要。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的姓名和相應的職稱。記錄內容包括：上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況；自動出院者，應記錄注明。⑦醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑?；瀳蟾鎲?。輸血治療知情同意書、輸血記錄。麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術風險評估表、手術清點記錄。其他知情同意書（如高值耗材使用知情同意書、貴重藥品知情同意書、自費協議書等）。七、血壓記錄單（運行中的血壓記錄單可放在病歷首頁）八、病重（病危）患者護理記錄九、行政文件（外單位來信、來函）。⑤轉科醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。⑨凡轉入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。⑤上級醫(yī)師查房后23天內，主治醫(yī)師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。第四篇：住院病歷書寫格式住院病歷書寫格式（一）一般項目姓名：籍貫：性別：現住址：年齡：工作單位：婚姻：人院日期：職業(yè)：記錄日期：民族：病史陳述者：（注明可靠性）一般項目必須逐項認真填寫。主要包括：（1）發(fā)病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發(fā)病的可能原因和誘因（必要時包括起病前的有關情況）?，F病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。有無風濕熱、心臟疾病、原發(fā)性高血壓、動脈硬化等病史。生活及飲食習慣、煙酒嗜好（包括攝人量和持續(xù)時間）。父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。（3）耳外
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