【正文】 號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。(5)發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，核對無誤后執(zhí)行。有疑問時應(yīng)再次查對。四、血庫查對制度(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)高頻治療時，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對制度。(五)對收住院的病人，不得因無床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師仔細詢問和檢查所管的病人。②主治醫(yī)師查閱病歷，復(fù)核病史及體征并進行現(xiàn)場指導(dǎo)并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。④對危重疑難病例，應(yīng)重點提出目前緊急處理措施。第三條本指導(dǎo)原則適用于各級綜合醫(yī)院。第十條具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。第十七條護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。，討論目的,明確死因。依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(至少三人以上)。(五)新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。(二)院外會診：, 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務(wù)科向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。，醫(yī)務(wù)科不得派出醫(yī)師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。，必要時轉(zhuǎn)入?？浦委煛?、致殘、新開展手術(shù)，危險性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應(yīng)進行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。：難度比較大的手術(shù)?！叭槠邔Α保簲[藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。(三)藥房，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。查對科別、病房。，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負責(zé)，一頁批改三處以上需重寫。，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應(yīng)仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應(yīng)立即前往視診。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理，醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級人員職責(zé)。擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。五、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申請人職責(zé)認真填寫醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據(jù)、實施方案、質(zhì)量標準和意外應(yīng)急方案，并在準入小組會上進行陳述。項目驗收結(jié)束后，應(yīng)將新項目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)總結(jié)、論文等按要求形成完整的技術(shù)資料，并交醫(yī)務(wù)科存檔備案。醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展前及準入實施后，臨床應(yīng)用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。進行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質(zhì)量指標、保障條件、經(jīng)費、預(yù)期結(jié)果、效益等。主動接受醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主管部門和醫(yī)務(wù)科的檢查、評估和驗收工作。對擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問題包括先進性、可行性、科學(xué)性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學(xué)的論證，對該項目做出評估及準入決定。擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項目中使用。(九)交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。(三)值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應(yīng)巡視病室，尤其對危重病人應(yīng)作好床旁交接班。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。病程記錄一般病人23天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié)；新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。(四)住院病歷書寫要求：，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。(三)具體要求：(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。藥名可用拉丁文或原文。、準確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。手術(shù)分類:：普通常規(guī)中、小手術(shù)。，包括輔助檢查單和必要的X光片等。，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應(yīng)當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務(wù)科同意，主管院長批準。：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔(dān)任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。主持人姓名、職務(wù)、職稱。五、死亡病例討論制度(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進行討論。四、疑難病例討論制度。第十五條對二級護理患者的護理包括以下要點：（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（五）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第八條具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。第二條分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。②主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進行總結(jié)，對前次查房診斷及處理的修正。查房時應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。：每日上午一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。，由住院醫(yī)師指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。八、理療科及針灸室查對制度(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。三、藥房查對制度(1)配方時，查對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。(3)對有疑問的醫(yī)囑．應(yīng)查清后執(zhí)行。(5)滿足進食的需求。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。4．三級護理要求(1)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。2．一級護理要求(1)嚴密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。2．一級護理病情嚴重或病情不穩(wěn)定需嚴密監(jiān)測和觀察者。復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類別相對應(yīng)的上一級醫(yī)師擔(dān)任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任批準并在其手術(shù)通知單上簽字。3．2．考核方法：包括對醫(yī)師申請資料的評議、面試及現(xiàn)場考核。緊急手術(shù)來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準執(zhí)行。搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，以利改進工作。三、重大意外傷害事故搶救制度(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。(4)嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。（二）適用范圍 急、重危病人的搶救（三）要求(1)搶救工作在科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下進行。告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準，持介紹信前往會診。醫(yī)務(wù)部確定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。(4)會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。會診醫(yī)師應(yīng)認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。以上病例討論，如涉及到多個專業(yè)，應(yīng)上報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進行討論。術(shù)前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討淪。(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。b、帶教老師應(yīng)負責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。2要求：a、護理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次。g、查護理安全隱患。（4）通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。查房后，應(yīng)將上級醫(yī)師意見及時準確地記錄在病歷上。科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學(xué)。不得以任何理由拖延和推諉搶救。三、接受會診的科原則上應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查結(jié)果和診療意見詳細記載在病歷上，轉(zhuǎn)回原科。、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、效能當面交接,接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責(zé),接班后如因交接不清,發(fā)生差錯事故或物品遺失,應(yīng)由接班者負責(zé)。接班者未到時,交班者不得離開崗位。護士部分,門診及醫(yī)技科室的護理人員可實行白班制。接班者未到時，交班者不得離開崗位。五、不合格的控制、護士長修改的病歷不能入庫。(5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，可提供復(fù)制材料。按時向領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責(zé)查收簽字妥為保管。每月5日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財務(wù)作科室核算。(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作；，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。(3)病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須查對無誤方可執(zhí)行，并做到每班查對。三、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。會診制度，應(yīng)及時申請會診。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。分級護理制度一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。三級醫(yī)師查房制度、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。(2)病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。：(1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動；(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每l～2小時巡視1次；(3)做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥；(4)給予生活上必要的照顧。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。、科間、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。：(1)術(shù)前準備及接病人時，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥，藥物過敏試驗結(jié)果，按要求擺好體位。四、工作程序 (1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)全部收回到病案室。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準。(4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。(2)借閱病案凡丟