【正文】 理制度，藥品及財(cái)務(wù)帳目管理混亂，藥品、醫(yī)療耗材的進(jìn)、銷、存與醫(yī)療保險(xiǎn)上傳數(shù)據(jù)明顯不符的；在藥房或藥庫內(nèi)發(fā)現(xiàn)假冒、偽劣、過期、失效藥品的；（七）違反物價(jià)政策及標(biāo)準(zhǔn)，分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁、串換等不按物價(jià)部門規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；（八）采用掛名治療、病歷內(nèi)容與實(shí)際情況不相符等方式，套取醫(yī)保資金的，以及無故拒收病人、推諉病號的；（九）拒絕、阻撓、不配合醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督稽核工作，拒不提供監(jiān)督稽核所需的相關(guān)材料的；（十）未按照勞動(dòng)保障部門要求進(jìn)行信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)、信息系統(tǒng)對接、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)投入以及其他情況的；（十一）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和規(guī)定的行為。在有效期期滿前兩個(gè)月內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向市勞動(dòng)保障行政部門重新提出定點(diǎn)申請。第十五條 因違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定等原因被暫停定點(diǎn)資格的，如需恢復(fù)定點(diǎn)資格，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前十五個(gè)工作日內(nèi)向市勞動(dòng)保障部門提交恢復(fù)資格申請書、違規(guī)整改情況報(bào)告以及改進(jìn)措施報(bào)告。第三章 社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確定程序第十條 符合申請條件的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可根據(jù)市勞動(dòng)保障行政部門公開發(fā)布的相關(guān)要求，攜帶下列材料向市勞動(dòng)保障行政部門提出申請：（一）《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請書》（由市勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一編制，通過“青島勞動(dòng)保障網(wǎng)”下載）；（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件，承擔(dān)老年醫(yī)療護(hù)理的應(yīng)提供民政部門頒發(fā)的《養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證》原件及復(fù)印件；（三）《收費(fèi)許可證》副本及復(fù)印件；（四）醫(yī)務(wù)人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件；（五）醫(yī)療儀器設(shè)備清單；（六）上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況以及醫(yī)療服務(wù)能力書面說明；（七）醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同原件及復(fù)印件；（八）市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)具體情況要求提供的其他材料。第七條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并具備以下條件的均可提出定點(diǎn)申請：（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；（二）符合本市衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；（三）業(yè)務(wù)用房使用面積二百平方米以上，結(jié)構(gòu)布局合理。第四條 市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)市內(nèi)七區(qū)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體規(guī)劃、審定、監(jiān)督管理等工作。難以協(xié)調(diào)或協(xié)商解決的，可向仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁或向人民法院起訴。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員應(yīng)積極配合，并如實(shí)提供相關(guān)材料。第二十四條 人力社保部門應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立報(bào)銷支付審核監(jiān)管制度。第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對外配處方的管理,參保人員要求到定點(diǎn)零售藥店購藥的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供紙質(zhì)處方并在處方上加蓋外配處方專用章。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合定點(diǎn)資格條件或不按規(guī)定辦理定點(diǎn)資格確認(rèn)手續(xù)的，—6—由人力社保部門責(zé)令其限期整改，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停支付醫(yī)保費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，解除或終止協(xié)議，須報(bào)人力社保部門備案。第十條 經(jīng)確認(rèn)具備定點(diǎn)資格并要求開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)做好下列準(zhǔn)備工作：（一）組織醫(yī)保相關(guān)政策、業(yè)務(wù)的培訓(xùn)；（二）建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)和工作制度，二級（含）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理科（室），并配備專職人員管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)保管理的責(zé)任科（室），并配備熟悉醫(yī)保政策、崗位相對穩(wěn)定的專（兼）職管理人員；（三）按人力社保信息管理機(jī)構(gòu)的要求做好信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)改造、聯(lián)網(wǎng)設(shè)備和監(jiān)控設(shè)備的配置，并安排專人負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全運(yùn)行管理工作；（四）建立獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料等醫(yī)保相關(guān)信息實(shí)行單獨(dú)管理；（五）設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“醫(yī)療保險(xiǎn)意見箱”，公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢和投訴電話，公布常用藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格。綜合門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部建筑面積不少于400平方米，中醫(yī)門診部、?？崎T診部建筑面—3—積不少于300平方米；本辦法第五條第（五）項(xiàng)涉及的各類診所建筑面積不少于60平方米，上述分類的門診部、診所實(shí)行區(qū)域總量控制，試點(diǎn)先行，分批納入。各人力社保信息管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息聯(lián)網(wǎng)接入申請的受理驗(yàn)收，協(xié)助人力資源和社會(huì)保障行政主管部門開展轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審核、信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)測試和網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)督以及醫(yī)保費(fèi)用支付監(jiān)測等管理工作。第二十四條 本辦法實(shí)施前已經(jīng)取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門依照本辦法規(guī)定的管理權(quán)限，屬區(qū)（縣）管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2014年12月31日前移交區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并、分立，民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，須重新申請定點(diǎn)資格。第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須如實(shí)提供醫(yī)療收費(fèi)憑證、門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或住院醫(yī)療費(fèi)用逐日三級明細(xì)清單，并提供查詢服務(wù)，按協(xié)議及時(shí)—4—與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算、費(fèi)用控制、違約處理等內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù)質(zhì)量保證金核撥辦法。第十條 經(jīng)區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門審核合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門向市人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。其中，屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少2名、注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士至少2名；屬于村衛(wèi)生服務(wù)站的，第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的鄉(xiāng)村醫(yī)生以上資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少1名，規(guī)模較大的應(yīng)—2—配備注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士。其中，中央、省、市屬和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市人力資源和社會(huì)保障行政部門申請定點(diǎn)資格，區(qū)（縣）屬以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)向區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門申請定點(diǎn)資格。第二十三條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。第十九條 人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，通過調(diào)查、抽查等多種方式對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：（一）應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，指定1名單位領(lǐng)導(dǎo)并配備專（兼）職管理人員，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；（二）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部審核、監(jiān)控機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用；（三）應(yīng)當(dāng)對參保人醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，并按協(xié)議及時(shí)、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保醫(yī)療費(fèi)用情況等有關(guān)信息；（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理政策；（五）必須主動(dòng)如實(shí)提供財(cái)稅醫(yī)療收費(fèi)憑證、門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或住院醫(yī)療費(fèi)用逐日三級明細(xì)清單和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他材料，并提供有關(guān)查詢服務(wù)；（六）建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)、配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展信息系統(tǒng)接口改造等系統(tǒng)建設(shè)工作并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，保障參保人數(shù)據(jù)記錄的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性；/ 8（七）向參保人宣傳社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，在醫(yī)療場所顯要位置設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策宣傳欄，張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設(shè)置醒目的就醫(yī)指引標(biāo)識，暢通參保人咨詢投訴渠道。第十一條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力及參保人就醫(yī)意向等因素，通過考察評估，確定是否符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件。第六條 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)資格或原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格被取消的，3年內(nèi)不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理要求,按本辦法規(guī)定與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第八條 符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆┘捌浞衷嚎梢陨暾堊≡侯惗c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；（二）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)/ 8醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院的門診部及其他分支機(jī)構(gòu)（除分院外），可以申請門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；（三）綜合門診部、普通?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部、?？萍膊》乐嗡ㄕ荆┑瓤梢陨暾堥T診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；（四）堅(jiān)持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區(qū)門診基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以申請門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，承擔(dān)參保人的社區(qū)門診醫(yī)療服務(wù)。/ 8第十二條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（下稱服務(wù)協(xié)議），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要歇業(yè)3個(gè)月以上的，應(yīng)當(dāng)提前20個(gè)工作日向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面報(bào)告，歇業(yè)期間暫停服務(wù)協(xié)議。/ 8第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證由認(rèn)定資格的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)。/ 8第二篇：汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法汕頭市人力資源和社會(huì)保障局 汕頭市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于印發(fā)汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法的通知汕人社?2014?1號各區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局，市社保局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：現(xiàn)將《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行?？梢詾槌青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供門（急）診和住院醫(yī)療服務(wù)。第七條 申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格應(yīng)如實(shí)提交以下資料：（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》；（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件、復(fù)印件；《組織機(jī)構(gòu)代碼證》原件及復(fù)印件；開展住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)提供醫(yī)院等級評審文件或衛(wèi)生計(jì)生行政部門確認(rèn)其醫(yī)院等級證明材料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單在市人力資源和社會(huì)保障行政部門網(wǎng)站上統(tǒng)一公布，供參保人就醫(yī)選擇。雙方解除協(xié)議時(shí)，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。門診特定病種診斷結(jié)論應(yīng)由相關(guān)專業(yè)的副主任以上醫(yī)生出具，并經(jīng)該科科室主任審核。第二十條 市、區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門要按照“誰審批、誰負(fù)責(zé)”的原則，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。有效期屆滿，經(jīng)評估認(rèn)為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評估情況重新修訂。人力社保部門應(yīng)根據(jù)以上原則及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)容量等對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量實(shí)行總量控制，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局、服務(wù)質(zhì)量以及參保人員需求變化等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。（十二）營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格，應(yīng)執(zhí)行同等級非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療—5—服務(wù)協(xié)議，并與人力社保部門的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。第十四條 取得定點(diǎn)資格的單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只可向本單位參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)，不得向本單位外參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)。停業(yè)六個(gè)月（含）以上的、或歇業(yè)、或被撤銷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人力社保部門取消其定點(diǎn)資格。（二）按照醫(yī)保信息系統(tǒng)技術(shù)要求和醫(yī)保政策的需求，及時(shí)做好與醫(yī)保實(shí)時(shí)支付結(jié)算系統(tǒng)的對接改造及升級工作，確保醫(yī)保交易結(jié)算的正常運(yùn)行。第二十六條 人力社保部門建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)