【正文】 理制度，藥品及財務帳目管理混亂，藥品、醫(yī)療耗材的進、銷、存與醫(yī)療保險上傳數據明顯不符的；在藥房或藥庫內發(fā)現假冒、偽劣、過期、失效藥品的；（七）違反物價政策及標準，分解項目、超標準、虛假、轉嫁、串換等不按物價部門規(guī)定收費標準收費的；（八）采用掛名治療、病歷內容與實際情況不相符等方式，套取醫(yī)保資金的，以及無故拒收病人、推諉病號的；（九）拒絕、阻撓、不配合醫(yī)療保險監(jiān)督稽核工作，拒不提供監(jiān)督稽核所需的相關材料的；（十）未按照勞動保障部門要求進行信息網絡平臺建設、信息系統(tǒng)對接、信息網絡建設投入以及其他情況的；（十一）其他違反基本醫(yī)療保險管理制度和規(guī)定的行為。在有效期期滿前兩個月內，醫(yī)療機構應向市勞動保障行政部門重新提出定點申請。第十五條 因違反醫(yī)療保險規(guī)定等原因被暫停定點資格的，如需恢復定點資格，應當在暫停期滿前十五個工作日內向市勞動保障部門提交恢復資格申請書、違規(guī)整改情況報告以及改進措施報告。第三章 社區(qū)定點醫(yī)療機構審核確定程序第十條 符合申請條件的社區(qū)醫(yī)療機構，可根據市勞動保障行政部門公開發(fā)布的相關要求，攜帶下列材料向市勞動保障行政部門提出申請：（一）《青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機構資格申請書》（由市勞動保障行政部門統(tǒng)一編制，通過“青島勞動保障網”下載）；（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件，承擔老年醫(yī)療護理的應提供民政部門頒發(fā)的《養(yǎng)老服務機構執(zhí)業(yè)證》原件及復印件；（三）《收費許可證》副本及復印件；（四）醫(yī)務人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件及復印件；（五）醫(yī)療儀器設備清單；（六）上醫(yī)療機構基本情況以及醫(yī)療服務能力書面說明；（七）醫(yī)療服務場所產權或租賃合同原件及復印件；（八）市勞動保障行政部門根據具體情況要求提供的其他材料。第七條經衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，并具備以下條件的均可提出定點申請：（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構設置規(guī)劃；（二）符合本市衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機構設置標準；（三）業(yè)務用房使用面積二百平方米以上，結構布局合理。第四條 市勞動保障行政部門負責市內七區(qū)社區(qū)定點醫(yī)療機構的總體規(guī)劃、審定、監(jiān)督管理等工作。難以協(xié)調或協(xié)商解決的，可向仲裁機構申請仲裁或向人民法院起訴。對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查時，定點醫(yī)療機構和相關人員應積極配合，并如實提供相關材料。第二十四條 人力社保部門應加強內部管理，建立報銷支付審核監(jiān)管制度。第二十一條 定點醫(yī)療機構應加強對外配處方的管理,參保人員要求到定點零售藥店購藥的，定點醫(yī)療機構應提供紙質處方并在處方上加蓋外配處方專用章。定點醫(yī)療機構不符合定點資格條件或不按規(guī)定辦理定點資格確認手續(xù)的，—6—由人力社保部門責令其限期整改，醫(yī)保經辦機構暫停支付醫(yī)保費用。定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構簽訂協(xié)議，解除或終止協(xié)議，須報人力社保部門備案。第十條 經確認具備定點資格并要求開展基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，應做好下列準備工作：（一）組織醫(yī)保相關政策、業(yè)務的培訓；（二）建立與基本醫(yī)療保險規(guī)定相適應的醫(yī)療保險內部管理機構和工作制度，二級（含）以上醫(yī)療機構應成立醫(yī)療保險管理科（室），并配備專職人員管理醫(yī)療保險工作，其他醫(yī)療機構應明確醫(yī)保管理的責任科（室），并配備熟悉醫(yī)保政策、崗位相對穩(wěn)定的專（兼）職管理人員；（三）按人力社保信息管理機構的要求做好信息管理系統(tǒng)聯網改造、聯網設備和監(jiān)控設備的配置，并安排專人負責信息系統(tǒng)和網絡安全運行管理工作；（四）建立獨立的數據庫，對基本醫(yī)療保險目錄內藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料等醫(yī)保相關信息實行單獨管理；（五）設置“醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“醫(yī)療保險意見箱”，公布醫(yī)療保險咨詢和投訴電話，公布常用藥品和醫(yī)療服務項目價格。綜合門診部、中西醫(yī)結合門診部建筑面積不少于400平方米，中醫(yī)門診部、?？崎T診部建筑面—3—積不少于300平方米；本辦法第五條第（五）項涉及的各類診所建筑面積不少于60平方米，上述分類的門診部、診所實行區(qū)域總量控制，試點先行，分批納入。各人力社保信息管理機構負責定點醫(yī)療機構信息聯網接入申請的受理驗收，協(xié)助人力資源和社會保障行政主管部門開展轄區(qū)定點醫(yī)療機構的資格審核、信息系統(tǒng)聯網測試和網絡安全監(jiān)督以及醫(yī)保費用支付監(jiān)測等管理工作。第二十四條 本辦法實施前已經取得定點醫(yī)療機構資格的，由市人力資源和社會保障行政部門依照本辦法規(guī)定的管理權限，屬區(qū)（縣）管理的定點醫(yī)療機構于2014年12月31日前移交區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門管理。定點醫(yī)療機構合并、分立，民營定點醫(yī)療機構變更法定代表人、地址的，須重新申請定點資格。第十五條 定點醫(yī)療機構必須如實提供醫(yī)療收費憑證、門診醫(yī)療費用明細清單或住院醫(yī)療費用逐日三級明細清單，并提供查詢服務，按協(xié)議及時—4—與社會保險經辦機構、參保人結算醫(yī)療費用。協(xié)議內容包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用審核結算、費用控制、違約處理等內容，明確雙方的權利和義務，以及服務質量保證金核撥辦法。第十條 經區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門審核合格的醫(yī)療機構，由區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門向市人力資源和社會保障行政部門備案。其中，屬于社區(qū)衛(wèi)生服務站的，第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少2名、注冊執(zhí)業(yè)護士至少2名；屬于村衛(wèi)生服務站的，第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的鄉(xiāng)村醫(yī)生以上資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少1名，規(guī)模較大的應—2—配備注冊執(zhí)業(yè)護士。其中，中央、省、市屬和軍隊醫(yī)療機構向市人力資源和社會保障行政部門申請定點資格，區(qū)（縣）屬以下醫(yī)療機構向區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門申請定點資格。第二十三條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。第十九條 人力資源和社會保障行政部門根據社會保險法等相關法律法規(guī)的規(guī)定，通過調查、抽查等多種方式對社保經辦機構和定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。第十四條 定點醫(yī)療機構應當遵守以下規(guī)定：（一）應當成立相應的領導機構，指定1名單位領導并配備專（兼）職管理人員，做好定點醫(yī)療服務管理工作；（二）應當建立醫(yī)療費用內部審核、監(jiān)控機制，合理控制醫(yī)療費用；（三）應當對參保人醫(yī)療費用單獨建賬，并按協(xié)議及時、準確地向社保經辦機構提供參保醫(yī)療費用情況等有關信息；（四）定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行物價管理政策；（五）必須主動如實提供財稅醫(yī)療收費憑證、門診醫(yī)療費用明細清單或住院醫(yī)療費用逐日三級明細清單和社保經辦機構要求的其他材料，并提供有關查詢服務；（六）建立醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)、配合社保經辦機構開展信息系統(tǒng)接口改造等系統(tǒng)建設工作并承擔相關費用，配合社保經辦機構對參保人就醫(yī)及醫(yī)療費用結算實行計算機聯網管理，保障參保人數據記錄的真實性、完整性、準確性、安全性和可追溯性；/ 8（七）向參保人宣傳社會保險相關政策規(guī)定，在醫(yī)療場所顯要位置設立社會保險相關政策宣傳欄，張貼有關操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設置醒目的就醫(yī)指引標識，暢通參保人咨詢投訴渠道。第十一條 社保經辦機構應當根據醫(yī)療機構的申請，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務資源配置、醫(yī)療機構的服務能力和特色、醫(yī)療保險基金支撐能力及參保人就醫(yī)意向等因素，通過考察評估，確定是否符合定點醫(yī)療機構的條件。第六條 以弄虛作假等不正當手段申請定點資格或原定點醫(yī)療機構資格被取消的，3年內不得確定為定點醫(yī)療機構。第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構，是指符合本市基本醫(yī)療保險制度和管理要求,按本辦法規(guī)定與社保經辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。第八條 符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機構，可向社保經辦機構申請定點醫(yī)療機構資格：（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）及其分院可以申請住院類定點醫(yī)療機構資格；（二）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)/ 8醫(yī)院、專科醫(yī)院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院的門診部及其他分支機構（除分院外），可以申請門診類定點醫(yī)療機構資格；（三）綜合門診部、普通?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結合門診部、民族醫(yī)門診部、?？萍膊》乐嗡ㄕ荆┑瓤梢陨暾堥T診類定點醫(yī)療機構資格；（四）堅持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區(qū)門診基本醫(yī)療服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構可以申請門診類定點醫(yī)療機構資格，承擔參保人的社區(qū)門診醫(yī)療服務。/ 8第十二條 社保經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議（下稱服務協(xié)議），明確雙方的權利和義務。第十六條 定點醫(yī)療機構需要歇業(yè)3個月以上的，應當提前20個工作日向社保經辦機構書面報告，歇業(yè)期間暫停服務協(xié)議。/ 8第二十條 定點醫(yī)療機構證由認定資格的社保經辦機構頒發(fā)。/ 8第二篇：汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法汕頭市人力資源和社會保障局 汕頭市衛(wèi)生和計劃生育局關于印發(fā)汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法的通知汕人社?2014?1號各區(qū)縣人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育局，市社保局，各定點醫(yī)療機構：現將《汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行?？梢詾槌青l(xiāng)居民醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險參保人提供門（急）診和住院醫(yī)療服務。第七條 申請定點醫(yī)療機構資格應如實提交以下資料：（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請表》；（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件、復印件；《組織機構代碼證》原件及復印件；開展住院醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，應提供醫(yī)院等級評審文件或衛(wèi)生計生行政部門確認其醫(yī)院等級證明材料。定點醫(yī)療機構名單在市人力資源和社會保障行政部門網站上統(tǒng)一公布，供參保人就醫(yī)選擇。雙方解除協(xié)議時，市社會保險經辦機構必須報市人力資源和社會保障行政部門備案。門診特定病種診斷結論應由相關專業(yè)的副主任以上醫(yī)生出具，并經該科科室主任審核。第二十條 市、區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門要按照“誰審批、誰負責”的原則，加強對定點醫(yī)療機構的日常管理。有效期屆滿，經評估認為需要繼續(xù)施行的，根據評估情況重新修訂。人力社保部門應根據以上原則及基本醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)容量等對定點醫(yī)療機構的數量實行總量控制，并根據醫(yī)療機構的布局、服務質量以及參保人員需求變化等適時進行調整。（十二）營利性醫(yī)療機構申請定點資格，應執(zhí)行同等級非營利性醫(yī)療機構藥品和醫(yī)療服務收費價格政策。醫(yī)療機構應與醫(yī)保經辦機構簽訂醫(yī)療—5—服務協(xié)議，并與人力社保部門的醫(yī)保結算系統(tǒng)聯網。第十四條 取得定點資格的單位內設醫(yī)療機構只可向本單位參保人員提供醫(yī)療保險醫(yī)療服務，不得向本單位外參保人員提供醫(yī)療保險醫(yī)療服務。停業(yè)六個月（含）以上的、或歇業(yè)、或被撤銷的醫(yī)療機構，人力社保部門取消其定點資格。（二）按照醫(yī)保信息系統(tǒng)技術要求和醫(yī)保政策的需求，及時做好與醫(yī)保實時支付結算系統(tǒng)的對接改造及升級工作，確保醫(yī)保交易結算的正常運行。第二十六條 人力社保部門建立定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險