【正文】 療體制的整體改革，著眼于醫(yī)院的長遠發(fā)展，追求“人無我有，人有我優(yōu)，人優(yōu)我精”，形成個性鮮明的辦院風格。人才競爭是醫(yī)療市場競爭的關鍵，要牢固樹立人力資源是第一資源，是最寶貴資源，人才就是生產(chǎn)力的觀念，要站在醫(yī)院人才需求的角度，為人才提供滿意忠誠的服務，要尊重人才的選擇權和工作自主權；要進一步建立公開、平等、競爭、擇優(yōu)的選人用人制度，逐步形成“市場選聘、競爭上崗、定期考評、動態(tài)管理”的用人機制。（責任科室及責任人：信息科、醫(yī)務科***、***）（二）組織培訓階段（2016年9月2030日）組織臨床***一線醫(yī)務人員及醫(yī)務管理相關人員，進行外科質(zhì)控、病案首頁標準化填寫及質(zhì)控管理工具的使用等相關工作培訓。提高院內(nèi)臨床***醫(yī)務人員對開展臨床醫(yī)療***質(zhì)量持續(xù)改進工作認識，從而自覺自發(fā)的開展工作，營造良好的工作氛圍。領導小組下設辦公室（簡稱“二甲辦”）。組織相關職能部門及人員，對《福建省醫(yī)療機構管理與診療技術規(guī)范》要進一步加深認識和學習，并繼續(xù)制定和發(fā)布相應系列的管理規(guī)范和診療指導書。（一）評估質(zhì)控工作。，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。依據(jù)衛(wèi)生部制定的相應病種的臨床路徑，及六項“單病種質(zhì)量管理改進評價指標”逐步開展臨床路徑工作。加強臨床用血監(jiān)管，分析重點科室用血情況，促進科學用血、合理用血。（六）啟動等級醫(yī)院評審創(chuàng)建工作。（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制、麻醉工作程序規(guī)范、術前麻醉準備充分，加強對麻醉術中和術后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察、麻醉意外及時處理。（三）執(zhí)行單病種質(zhì)量管理改進評價指標和臨床路徑。質(zhì)控報告應以書面形式告知醫(yī)務科，并逐級上報。四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)我院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)不斷改進，確保醫(yī)療安全。在現(xiàn)有的質(zhì)控和技術指導體系的基礎上，結合工作實際，成立相應的質(zhì)控、技術指導中心，進一步健全質(zhì)控管理組織，提高運作能力，形成規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量控制和管理體系。二、工作目標為落實衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，結合今年“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建，以重點提升醫(yī)療服務質(zhì)量和群眾滿意度為目標。同時做好資料收集及匯總，做好整改工作（二）加強宣傳培訓力度。四、實施步驟及分工（一）準備階段（2016年9月9日9月19日）制定《臨床醫(yī)療***質(zhì)量持續(xù)改進實施方案》，針對具體措施制定相關標準及流程；成立工作落實督導專班。采取多種渠道和措施，提高全院職工的綜合素質(zhì)，提升人員內(nèi)涵，充分發(fā)揮各級各類人員的作用。從而進一步推進醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、標準化，實現(xiàn)醫(yī)院管理工作持續(xù)改進的目標。加強醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)在要求，為提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，必須不斷提高和培養(yǎng)全院各級醫(yī)師診療水平。④牢固樹立服務理念，服務態(tài)度進一步提高，用的精湛的手術、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量、滿意的服務感動病人，從而使外科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量投訴和醫(yī)療糾紛賠償持續(xù)下降，較前一下降≥15%，病人綜合滿意度進一步提高，滿意度≥95%。建立健全和嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，建立和完善持續(xù)改進機制，完善臨床科室質(zhì)量管理體系。（5）放射科技術必備項目計劃達標。（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。有合理的?？萍夹g操作規(guī)程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規(guī)范。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。其中護理部負責護理系列的質(zhì)量管理；院感科負責有關院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負責處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務處負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。3．每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議。5．各科室要加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學習和領會。，項目是否完整。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術責任科室：醫(yī)務科、護理部； 責任人：各科室負責人：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術安全核對制度、知情同意談話制度等。（二）質(zhì)量管理小組 組長：科室主任副組長：科室護士長成員：各科室成員 科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責：（1）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。1認真執(zhí)行《傳染病法》按傳染病疫情報告制度填報各種疫情報告卡及“四病”報告卡，認真執(zhí)行死亡填卡報告制度；按要求做好網(wǎng)絡直報工作。嚴格貫徹執(zhí)行《輸血法》，非手術科室成分輸血達90%以上，手術科室成分輸血達80%以上。上級醫(yī)院專家到醫(yī)院會診、手術、講課，由醫(yī)務科報院領導后統(tǒng)一安排，并登記。完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全；院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，每季度主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議；科主任擔任科室醫(yī)療質(zhì)控小組的組長，全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進行一次質(zhì)量自查；對職能部門反饋的質(zhì)量問題科主任負責落實整改。成立以院長為組長的醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，成員由院領導、質(zhì)控科、醫(yī)務科、護理部、各科主任等組成。三、健全科室的質(zhì)量控制小組，科主任任組長，組員為護長和科室業(yè)務骨干。（三）門診管理目標及內(nèi)容門診醫(yī)師診療病人要執(zhí)行首診負責制，認真負責，因病醫(yī)治，不得開人情方和假證明，首診醫(yī)生須按規(guī)范書寫門診病歷，并按規(guī)定填寫好門診各類登記本，病歷自帶。認真執(zhí)行請示報告制度、手術審批制度和技術準入制度。1提高醫(yī)療質(zhì)量，患者入院后在兩天內(nèi)必須有尿十項、大便常規(guī)、血細胞分析、肝功能及兩對半、心電圖、胸透和與該病診斷有關的項目檢查報告；（對手術切除的組織、從體內(nèi)取出的組織均送病理檢查，對疑有感染的體液要送化驗室行細菌及藥物敏感試驗）；各醫(yī)技科室要向社會承諾各種檢查項目發(fā)報告的時間；醫(yī)技科室要積極配合臨床科室，按臨床科室提出的檢查項目檢查，并及時發(fā)報告，不能擅自增減項目，確實需要增加檢查項目的，報本科主任審核簽字，并通知申請科室。1各科室根據(jù)各自能力，組織開展臨床科研工作，條件成熟的積極向省衛(wèi)生廳及市、省科委申請科研課題立項，積極開展新技術、新療法，各科要根據(jù)“二甲”科室技術要求開展工作。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主任委員： 院長副主任委員： 副院長 委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責：（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。2．醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，