完整醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(存儲版)
【正文】 近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。，醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》進行了修訂，并征求了國家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關(guān)司局，以及31個?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）醫(yī)政處的意見，匯總修改意見后形成2013版《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。為貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（20092011年）的通知》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010主要工作安排的通知》等文件精神，原衛(wèi)生部先后在202011年發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件，電子病歷在醫(yī)療機構(gòu)中普遍應(yīng)用。2013版明確規(guī)定簽封病歷的復制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用，既保證病歷資料封存，又維護正常的診療秩序。病歷歸檔以后形成病案。第二章 病歷的建立第七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識 號碼。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。第十六條 其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當向患者就 診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。第十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。第五章 病歷的封存與啟封第二十四條 依法需要封存病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。第七章 附 則第三十一條 本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責解釋。2002年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》共23條，未劃分章。因此，2013版《規(guī)定》明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，并規(guī)定了相關(guān)管理要求。第五篇：醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）第一條 為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責病歷的質(zhì)量管理。病案應(yīng)當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病重（病危）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到住院患者的檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或者全部病歷：（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)負責封存病歷復制件的保管。第三十一條 本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責解釋。第三十條醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應(yīng)當由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。第二十四條依法需要封存病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理有在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。受理申請時，應(yīng)當要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。第五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案的管理工作。2002版規(guī)定封存的病歷可以是復印件，而在實際工作中往往封存病歷原件。（三）增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容，體現(xiàn)新形勢下病歷管理工作特點。二、修訂原則修訂對2002版的主要內(nèi)容進行了保留和完善，同時在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，體現(xiàn)了新形勢下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺的相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接。第三十條 醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應(yīng)當由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在 申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療 機構(gòu)證明印記。（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明。第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第三章 病歷的保管第十條 門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責病歷的 質(zhì)量管理。國家衛(wèi)生計生委 國家中醫(yī)藥管理局
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