【正文】 在農村醫(yī)保體系建設中，政府應發(fā)揮主導作用。 建立多層次的社會保障體系我國經(jīng)濟發(fā)展不平衡，即使同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)村莊之間，同一村莊相鄰農戶之間的收入水平、消費水平也存在不同程度的差異，單一層次的社會保障體系很難照顧到各方面的要求。簡介（圖）基本醫(yī)療保障制度1993年，黨的十四屆三中全會確定在城鎮(zhèn)建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的職工醫(yī)療保險制度?？傮w來看，醫(yī)療保障制度改革成效顯著。為適應人口流動和就業(yè)方式的轉變，完善政策，將農民工、靈活就業(yè)人員等納入了醫(yī)療保險體系。目前，國務院有關部門正在研究通過多渠道籌資，加大財政投入等辦法，盡快解決關閉破產國有企業(yè)退休人員醫(yī)療保障等歷史遺留問題。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構通過優(yōu)化內部管理流程，不斷縮短與醫(yī)療機構結算周期，對參保人員在醫(yī)療機構發(fā)生的合理費用及時足額支付，改變了公費勞保醫(yī)療長期拖欠醫(yī)療機構醫(yī)療費問題，促進了醫(yī)療機構的健康發(fā)展。隨著原勞動保障部對于靈活就業(yè)人員、農民工、非公有制經(jīng)濟組織參保政策的明確，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際上覆蓋了城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療和部分門診大病醫(yī)療費用。二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為解決學生、兒童等城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障問題，2007年7月，國務院印發(fā)《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，明確在79個城市開展試點，后來又增補江蘇鎮(zhèn)江、河北邯鄲、河南平頂山以及吉林全省試點，試點城市達到88個。（三）政府補助為了引導和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳費參保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行了政府補助的政策。屆時，將基本實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標，中國的城鄉(xiāng)居民無論地域、身份、經(jīng)濟狀況有何不同，都可以享受到最基本的醫(yī)療保障。新農合一般由衛(wèi)生行政部門所屬的“農合辦”管理資金的籌集和支付。2007年，全國城鄉(xiāng)共救助1000萬人次，支出36億元。診療項目目錄采用“排除法”，列不予支付和部分支付的項目。目前各地實行按服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、總額預付制、按病種付費等多種結算方式。職工可以選擇若干包括社區(qū)、基層醫(yī)療機構在內的定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可以持處方在若干定點藥店購藥。主要包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，簡稱“三個目錄”。一是資助低保人群參加新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。新型農村合作醫(yī)療一般采取以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌，主要補助參合農民的住院醫(yī)療費用。二是基金支付比例原則上低于職工醫(yī)保而高于新農合，一般為50%左右。（二）籌資標準由各地根據(jù)低水平起步的原則和本地經(jīng)濟發(fā)展水平，并考慮居民家庭和財政負擔的能力合理確定。補助資金對職工超出封頂線以上的醫(yī)療費用按一定比例支付。（四）待遇支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。政策框架（圖）基本醫(yī)療保障制度一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險1998年國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在全國范圍全面進行職工醫(yī)療保障制度改革。四是政府對醫(yī)藥衛(wèi)生的投入，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務的投入不斷增加，方便了參保患者，降低了醫(yī)療服務成本。一些省市陸續(xù)出臺政策，通過加大政府投入、企業(yè)盡責等辦法，解決了相當部分困難企業(yè)、關閉破產國有企業(yè)職工和退休人員的醫(yī)療保障問題。三是補充醫(yī)療保障體系，包括補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等，主要解決參保人員基本醫(yī)療保障之外多層次的醫(yī)療需求。2007年7月，國務院印發(fā)《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，并召開全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議，決定啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，將城鎮(zhèn)非從業(yè)居民納入醫(yī)療保險范圍，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保障制度的建立與發(fā)展，對保障人民群眾基本醫(yī)療需求，提高人民群眾健康水平，促進經(jīng)濟社會發(fā)展，維護社會和諧穩(wěn)定，實現(xiàn)全面小康的目標，有著重大意義。已經(jīng)實施醫(yī)療保障的地區(qū)要明確各級財政負擔的比例，其目的除強化政府責任外，更重要的是希望借此調動農民參與的積極性。真正做到科學管理，民主監(jiān)督，專戶儲存，?？顚Ｓ?，堅決杜絕擠占、挪用現(xiàn)象發(fā)生，使農民真正受益。但從長遠看，這種福利模式的做法，往往容易使農民產生依賴思想，不利于建立適合農村經(jīng)濟特點的，以自我保障為主的社會保障機制，一旦經(jīng)濟滑坡，就會面臨瓦解的境地。但現(xiàn)在由于屬于臨時機構，人員也屬臨時抽調，這顯然不利于監(jiān)督、管理工作的開展。不少村干部反映，這種收費在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒有辦好。在調查中鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部和村委會干部反映，這四個月的基本工作就是收錢，有的農戶一次沒有兩次，多的一戶跑過十幾次，才能將錢收到。應進一步簡化補償手續(xù),提高補償比例,降低起保線,提高封頂線,使農民獲得最大的實惠。二是在業(yè)務及藥品采購方面應推動村醫(yī)療衛(wèi)生所與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的互利合作,以提高農村應對突發(fā)事件的能力。一方面,醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂,使其安心工作,從而可以提高勞動生產率、促進生產發(fā)展。調查顯示,農民期待能夠報銷70%~100%,然而,農民到荊州市市中心醫(yī)院就醫(yī)報銷比例是30%~35%,到鄉(xiāng)村醫(yī)療單位就醫(yī)報銷比例是70%~80%。合作醫(yī)療基金的支付，建議將基金分為門診補助基金、住院補助基金、大病二次補助基金、風險基金四個部分。我們必須采取農民喜聞樂見的形式進行宣傳、在村宣傳欄上舉辦特刊、組織醫(yī)務人員進村給農民檢查身體、舉辦“新農合”知識競賽等，讓農民真正吃透理解上級政策。，自費藥用得過多。這樣看來,參合農民受益面小。所謂頤康帳戶，指每名市民從40歲開始，直至64歲，必須把大約1至2％的收入存在個人帳戶，用以支付本人和配偶將來的醫(yī)療開支。香港政府和醫(yī)療管理局目前已針對上述挑戰(zhàn)，提出了一些應對措施，主要有：(一)增加個人收費，抑制不合理的醫(yī)療需求。香港的經(jīng)濟和財力支持現(xiàn)有醫(yī)療保障制度的能力令人懷疑。香港的這種以醫(yī)院為中心的服務提供方式，促進了醫(yī)院的發(fā)展，近年來病人住院人次數(shù)、門急診人次數(shù)均出現(xiàn)兩位元數(shù)的速度上升。在服務效率方面，儘管政府對提高效率有所關注，但公立醫(yī)院仍存在?？凭驮\排隊等候的情況，目前市民首次預約?？崎T診的等待期約為四個星期。因此，政府的政策方針也易於在醫(yī)院中貫徹執(zhí)行，對醫(yī)院的管理成本也較低。藥物評選委員會負責非專利藥的審評，香港為確保公立醫(yī)院藥物的素質，所有需使用的非專利藥品，必須由藥物評先委員會審核通過。普通科門診則主要由私營的普遍科醫(yī)生提供，主要原因有：一是病人向私營的診所看病，可以自主選擇 港通國際 醫(yī)生，診療時間也更有彈性(公立診所等待期長)；二是私營的普通科醫(yī)生每次診癥收費約 150元，大部分市民都能負擔得起，并認為“物有所值”。(四)個人付費香港市民去公立醫(yī)院和診所看病只需支付少許費用。由於受亞洲金融危機和經(jīng)濟調整影響，香港經(jīng)濟發(fā)展趨緩，對醫(yī)療保障制度產生了深刻的影響。社區(qū)衛(wèi)生服務作為融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體，進行有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務，對職工基本醫(yī)療保險有著積極的作用。實踐證明，這一手段很有成效。醫(yī)療費用的控制是一個世界性的難題，控制不好將會危及到醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。2．費用的控制重點應放在醫(yī)療服務的供方，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展在醫(yī)療保險中，需方和供方的信息嚴重不對稱，且信息偏向供方，因此，費用的控制重點應放在供方。這種雙方平等參與的自我管理模式促進了社會福利雙方的理解，并進而增進了社會的穩(wěn)定。在德國，疾病預防主要體現(xiàn)在兩個方面：接種和牙科治療，尤其是后者，通過廣泛的齲齒預防工作，在牙科治療上節(jié)約了大量的費用。德國的醫(yī)療保險在確定藥品標準方面有很成功的經(jīng)驗，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)現(xiàn)行市場價格情況確定某一種藥品的支付標準后，所有的藥品制造廠商都把價格降至等于或低于這個標準。法定醫(yī)療保險的主要原則為：實物原則、團結互助原則、自我管理原則、分門別類的醫(yī)療保險原則。關鍵詞：醫(yī)療服務 藥品價格 德國醫(yī)療保障制度德國是醫(yī)療保障制度最為完善的國家之一，其全民參保、預約就診、逐級轉診、醫(yī)藥分營、實行“藥品參考價格”、按病種分類收費等做法，有效解決了國民的就醫(yī)問題。每次醫(yī)療保險制度的變革，德國政府都是通過立法來實現(xiàn)，使醫(yī)療保險制度真正成為德國社會保障制度的重要組成部分，成為強制實施的制度，從而達到醫(yī)療保險制度穩(wěn)定發(fā)展的目的。因此，我國醫(yī)療保險制度要以給全體社會成員提供一定程度的基本醫(yī)療保障為起點，通過制定非歧視醫(yī)療改革政策，使符合法律規(guī)定的醫(yī)療保障對象都可享受相應的醫(yī)療保障待遇，使每個醫(yī)療保險參保人員都能平等享受醫(yī)療保障。而我國看病難很大程度上是由于缺乏疏導分流制度設計造成的。從上述中看出，中德醫(yī)療服務和藥品價格在制度設計上存在一定差異，主要表現(xiàn)在： 。德國大多數(shù)醫(yī)院沒有藥房，少數(shù)醫(yī)院擁有專為住院患者使用的藥房，但不得對外銷售藥品。約90%的國民參加法定醫(yī)療保險，10%參加私人醫(yī)療保險。在德國，患者就診一般先與社區(qū)醫(yī)療部門的專職醫(yī)生（或稱家庭醫(yī)生）預約，社區(qū)醫(yī)生依病情決定是否轉至專業(yè)醫(yī)院或上級醫(yī)院（危重病人急診例外）。在德國，根據(jù)患者的年齡、性別、疾病、住院時間、診斷內容、治療結果等不同情況，將患者分成若干組，每組根據(jù)病情的輕重分為若干級別，然后對每一組不同級別制定相應的付費標準。德國醫(yī)療機構的收入主要來自保險公司支付的費用，醫(yī)院與病人沒有直接的資金往來關系，醫(yī)療機構的收入僅與每個病例及其診斷有關，而與醫(yī)療機構治療該病例所花費的實際成本無關。目前，我國醫(yī)療保險行業(yè)僅依靠定點醫(yī)療機構經(jīng)辦醫(yī)療保險，已不能適應民眾對醫(yī)療保險的需求。此外，政府應適時改革財政與公立醫(yī)院的償付機制，轉變公立醫(yī)院的營利性質，從而改變壟斷現(xiàn)象，引入競爭機制。德國多層次的醫(yī)療保障體系包括：職工醫(yī)保、居民醫(yī)保與新農合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)醫(yī)療福利、商業(yè)醫(yī)療保險以及互助醫(yī)療等。但是20年控制費用的結果同時又表明：沒有理想的方法來控制醫(yī)療保險的費用增長，只有采取多種措施才能取得比較好的效果。此外，允許醫(yī)療保險經(jīng)辦機構參與醫(yī)院規(guī)劃的決策。德國通過加強對結算數(shù)據(jù)的管理，進行更多的抽檢和治療檢查，努力達到這一目標。規(guī)定家庭醫(yī)生有義務向投保人提供有關健康咨詢，協(xié)調并記錄投保人接受的有關醫(yī)療措施，同時還包含了有關門診手術的特別規(guī)定。通過此種方式，形成一種自我約束機制。3．加強疾病預防，促進身體健康疾病的預防有利于費用的節(jié)約和人們生命的延長，而且還有利于改善身體健康狀況以提高生活質量。通過有針對性的健康檢查，可以發(fā)現(xiàn)一些可能引發(fā)慢性病的危險因素，或在慢性病癥出現(xiàn)之前即能發(fā)現(xiàn)其早期的活動情況。因此，我們要加強醫(yī)療保險制度與社區(qū)衛(wèi)生服務的結合，促進衛(wèi)生資源的合理利用。(二)籌資方式香港公立醫(yī)院的經(jīng)費主要來源於稅收，由政府通過財政預算提供。香港的公立醫(yī)院和診所收費水準遠低於成本，據(jù)測算，公立醫(yī)院普通病房的成本是每天3100元，而收費標準連零頭都不到。HA管理的公立醫(yī)院的藥品支出占全港藥品支出的大部分，因此，香港藥品管理的關鍵在於HA所負責的藥品管理。藥品能否納入?yún)f(xié)定處方即取決於醫(yī)院所需，也因其安全、效能和成本而定。(二)強調可及性與公平性可及性、公平性和效率通常作為衡量醫(yī)療保障