【正文】 急預(yù)案。有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥 劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) 療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn) 和考試，有獎罰措施。第三章患者安全在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。【B】符合“C”，并，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人?！?0%。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程?！続】符合“B”，并（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告 系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。根據(jù)臨床診斷、病情評估、的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。（★）【C】、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相 關(guān)制度及措施。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。（★）【C】。（★）【C】。，并有相應(yīng)的記錄和簽字。（★）【C】。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的 血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。（★）【C】、重點(diǎn)人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實(shí)。、重點(diǎn)人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效?！綛】符合“C”，并，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。第六章醫(yī)院管理由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)?！続】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動態(tài)管理。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。【B】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組?！綛】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范 要求。、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職 工的消防安全教育。，有運(yùn)行日志與監(jiān)測的原始記錄。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維 修方式和方法?！続】符合“B”，并，體現(xiàn)有 持續(xù)改進(jìn)過程。（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提 高編碼質(zhì)量。，對存在的問題及時反饋，并提 出整改建議。有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時 重新進(jìn)行測試。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名?！続】符合“B”,并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。（★）【C】：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作 安排。，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。【B】符合“C”，并、出科符合指征≥80%。（★）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系?！夺t(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！?5件。【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā) 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。%?！続】符合“B”，并?！続】符合“B”，并，各科科主任均應(yīng)參加通報 會。（★）【C】、意見箱、投訴電話等?；颊呒捌浣H屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。第二章醫(yī)院服務(wù)對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。三、政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)?！続】符合“B”，并≥5%。（★）【C】、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與 處置能力。 組 長： 成 員：主要工作任務(wù):（1）臨床醫(yī)學(xué)教育；（2）科研及其成果推廣；（3）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；（4）醫(yī)療技術(shù)管理；（5）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；（6）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（7）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（8）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)；（10）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（11）疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（12）病歷，案，管理與持續(xù)改進(jìn)。2011年12月7日第四篇：醫(yī)院等級評審實(shí)施方案三級綜合醫(yī)院等級評審工作實(shí)施方案全院各科室、部門：根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于三級綜合醫(yī)院等級評審工作的通知，今年我省將全面啟動等級醫(yī)院評審工作，為認(rèn)真做好新一輪醫(yī)院等級評審工作，加強(qiáng)我院等級評審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，對照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕33 號）、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求，在總結(jié)我院第一周期三級乙等醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，特制定我院等級醫(yī)院評審工作實(shí)施方案。全院職工要以飽滿的熱情，積極的態(tài)度，扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，找出差距，用實(shí)際行動彌補(bǔ)差距，團(tuán)結(jié)一心，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。（三）第三階段：持續(xù)整改提高階段。根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。通許縣人民醫(yī)院新生兒科 20127第二篇：二級綜合醫(yī)院等級評審工作實(shí)施方案二級醫(yī)院等級評審工作實(shí)施方案各科室：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕娋歪t(yī)需求，根據(jù)《衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則（2012年版）》要求，我院將正式啟動二級綜合醫(yī)院等級評審工作，為確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。護(hù)士對危重患兒的搶救有理論和操作培訓(xùn)有考核（技術(shù)操作？）有危重患兒病情變化的風(fēng)險評估和安全防范護(hù)理措施，有對危重患者護(hù)理工作中存在的問題和缺陷有改進(jìn)和成效評價？有醫(yī)囑核對與處理制度流程，有查對制度、有醫(yī)囑查對本、簽名，有觀察、了解和處置患兒用藥與治療的制度和流程，護(hù)士知曉制度和流程，并對護(hù)士執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中存在的問題和缺陷內(nèi)容有改進(jìn)措施和成效評價。(需要以后實(shí)施記錄)落實(shí)執(zhí)行的成效？（科室與護(hù)理部簽署的設(shè)定目標(biāo)管理）操作規(guī)程、護(hù)理核心制度的落實(shí)有自查