不良事件原因分析及整改措施(存儲(chǔ)版)
【正文】 觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)、只喊床號(hào)、不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)；對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)；對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等等，在臨床極易引起不良后果。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量。臥床病人翻身不及時(shí)造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程或者是由于技術(shù)水平而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。護(hù)士應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。2 護(hù)士長(zhǎng)采用彈性排班，換液高峰期如上午時(shí)間可適當(dāng)增加人力，換完液體及時(shí)巡視。鄭容梅:沒有認(rèn)真進(jìn)行查對(duì)制度。鐘巧玲：違反了查對(duì)制度，沒有認(rèn)真做好三查七對(duì)。沒有按照三查七對(duì)工作執(zhí)行，只是核對(duì)手腕帶床號(hào)，床頭牌信息和反問式查對(duì)沒有做到。注意三查七對(duì)。加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，反問查對(duì)，查手腕帶，病人或家屬參與查對(duì)工作。陸遇春：1347這個(gè)病人再走廊接的藥水，責(zé)任護(hù)士見從45房間走出來就誤認(rèn)為是45，說到底也就是一個(gè)查對(duì)問題。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)該向輪轉(zhuǎn)護(hù)士介紹科室環(huán)境，相關(guān)規(guī)章制度，同時(shí)要重點(diǎn)介紹本科室常見的護(hù)理差錯(cuò)，提醒引以為戒，與共同分析差錯(cuò)原因，引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)護(hù)士想辦法如何避免犯錯(cuò)。劉燕玲：原因分析：未嚴(yán)格執(zhí)行”三查七對(duì)“制度，只與患者進(jìn)行口頭核對(duì)，因一時(shí)疏忽接錯(cuò)了液體。第二篇：護(hù)理不良事件原因分析及整改措施護(hù)理不良事件原因分析及整改措施時(shí)間： 地點(diǎn)：消化內(nèi)科學(xué)習(xí)室主持人： 何翠玲參加人員：不良事件經(jīng)過：患者15:30在B超室等候檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)自己靜脈點(diǎn)滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報(bào)告B超室護(hù)士，即電話通知我科護(hù)士前往處理。藥房無發(fā)口服藥 原因：機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)存在誤差，人為因素。責(zé)任護(hù)士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項(xiàng)目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及監(jiān)督作用，認(rèn)真查對(duì)及書寫患者手腕標(biāo)識(shí)帶。、醫(yī)囑查對(duì)不到位，：原因：查對(duì)不到，未進(jìn)行三查七對(duì)，簡(jiǎn)化及違反操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑存在定勢(shì)干擾，存在想當(dāng)然思想，發(fā)藥時(shí)未查對(duì)姓名，換瓶時(shí)未再次查對(duì)姓名，注射前未詢問姓名及過敏史。宣教不到位，操作后未認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單未進(jìn)行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及時(shí)通知醫(yī)生，并交給下一班）。對(duì)高齡及躁動(dòng)的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，轉(zhuǎn)運(yùn)過程有疏漏，未認(rèn)真查看各路管道是否通暢。措施：發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行科室討論，及時(shí)整改，對(duì)已用物品要及時(shí)放入針刺盒內(nèi)，重視針刺傷，護(hù)士要認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，及時(shí)詢問患者的主觀感受。討論分析問題：？主要問題出現(xiàn)在哪里？?韋愛娟：年輕護(hù)士沒有認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)，工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人不負(fù)責(zé)任，思想上不集中，憑主管心理，違反操作流程。查對(duì)床號(hào)、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時(shí)間。②責(zé)任心不夠強(qiáng)③對(duì)患者的病情不夠了解④急于接完藥去接其他鈴⑥未從之前的不良事件中吸取教訓(xùn)，思想不夠重視。送檢員互送病人帶藥水外出也是不符合規(guī)定。缺乏客觀意識(shí)，缺乏法律法
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