【正文】 手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。二、門診病歷書寫要求（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。(九)、開(kāi)具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。病歷書寫完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。（二）病程記錄書寫要求：首次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。病歷首頁(yè)應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁(yè)的通知》的要求認(rèn)真填寫。不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)，護(hù)理人員邀請(qǐng)查看病人時(shí)，應(yīng)立即前往巡視。、大面積燒傷。、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。正確實(shí)施治療、給藥措施。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。五、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。臨床“危急值”報(bào)告制度為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、一級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。一、特別護(hù)理(一)病情依據(jù)：、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時(shí)處理，對(duì)急診入院的病人及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署?；颊咚劳龊螅山?jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。病區(qū)無(wú)住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。（七）、有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。病歷書寫與管理制度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。九、特殊檢查室(心電、腦電圖、彩超室等部門)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。五、檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。二、手術(shù)室接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加。術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。一般每年進(jìn)行一次變更，變更后由醫(yī)務(wù)部及時(shí)下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。（5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)（1）一般的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見(jiàn)后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并審批。六、特殊手術(shù)審批權(quán)限資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展的手術(shù)。病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。（4）院內(nèi)大會(huì)診：對(duì)危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會(huì)診的，科室向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會(huì)診討論的專家；邀請(qǐng)會(huì)診科室的主任或副主任須參加會(huì)診討論。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快提出 7 具體意見(jiàn)，并寫會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師須做到：（1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查；（2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)，提出具體診療意見(jiàn)并開(kāi)出本科醫(yī)囑，會(huì)診記錄包括會(huì)診意見(jiàn)和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等；（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會(huì)診意見(jiàn)記錄中注明，并告知 患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；（4）對(duì)疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診；6（5）會(huì)診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診。重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。（10）注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定（1）每周查房12次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。(13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。(5)急危重患者搶救制度。B）A）BBCAACCC1B1B1A1B1C1B1B1B1A 20 A二、填空題（每空1分，共30空，共30分）。住院醫(yī)師對(duì)診斷尚不明確的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng) 或 會(huì)診。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。A 主管院長(zhǎng) B 財(cái)務(wù)科 C 相關(guān)科室科主任1新入院患者，（）小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄。B、組織會(huì)診討論。()輸血前由一名醫(yī)護(hù)人員帶病歷到床邊核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后才可輸血。(√)1時(shí)間不允許術(shù)前討論的丙丁類手術(shù)，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師確定手術(shù)方案。()電子病歷必須符合衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本規(guī)范》。對(duì) 急、危、重 患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施實(shí)施搶救。A 主管醫(yī)師 B 二線醫(yī)師 C 科室主任二、填空題（每空1分，共30空，共30分）。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。（）A、1天、6小時(shí) B、3天、12小時(shí) C、1周、1天 D、5天、1天給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意（C）。C、等上班后再繼續(xù)診治。C、以上都可。B、需要收住院治療的，由于科室沒(méi)有床位，可拒絕首診醫(yī)師的收容要求 C、應(yīng)邀參加會(huì)診時(shí)，可根據(jù)患者病情決定患者是否收住院治療。A、1天B、2天C、3天D、4天1一般情況下，擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)前談話及簽字應(yīng)在什么時(shí)間進(jìn)行？（）A、必須在手術(shù)前一日完成。A、1000mlB、2000ml C、3000mlD、5000ml關(guān)于分級(jí)護(hù)理的描述，下列哪項(xiàng)是正確的？（）：嚴(yán)密觀察病情變化，一般每1530min巡視病人一次。A、1小時(shí) B、2小時(shí) C、6小時(shí) D、12小時(shí)對(duì)新入院普通病人，住院醫(yī)師應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)進(jìn)行診治并開(kāi)具醫(yī)囑。：給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需求。A、6小時(shí)（節(jié)假日8小時(shí)）B、12小時(shí)（節(jié)假日24小時(shí)）C、24小時(shí)（節(jié)假日48小時(shí)）D、72小時(shí)1緊急情況下住院醫(yī)師可越級(jí)使用高與權(quán)限的抗菌藥物多長(zhǎng)時(shí)間的用量？()A、1天，B、2天，C、3天，D、4天每張門診處方不得超過(guò)多少鐘藥品？()A、3種，B、4種，C、5種，D、7種2關(guān)于首診負(fù)責(zé)制，哪項(xiàng)是正確的()A．首診醫(yī)師診治困難，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo) B．因存在他科疾病，在未請(qǐng)求會(huì)診的情況下轉(zhuǎn)入他科C．經(jīng)會(huì)診明確為他科疾病，首診護(hù)士不予處理病人 D．因家屬?gòu)?qiáng)烈要求將病人轉(zhuǎn)送他院，未派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送2關(guān)于“三級(jí)查房”，正確的是（）A．副主任以上醫(yī)師每周查房1次 B．主治醫(yī)師每天查房?jī)纱?C．主治醫(yī)師遇有疑難、危急病例，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告 D．主治醫(yī)師無(wú)需檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師的醫(yī)囑2關(guān)于病歷書寫哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）A．藥名不能用符號(hào)或縮寫，一種藥名不能中英文混寫B(tài)．患者姓名、性別、聯(lián)系電話等基本信息由掛號(hào)人員或患者本人填寫，但接診醫(yī)師應(yīng)予以核實(shí)、完善 C．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽全名，隨機(jī)3人不能辨認(rèn)即認(rèn)為不合格（潦草）簽名D．冒用或臨摹代替他人簽名2關(guān)于電子病歷哪種說(shuō)法錯(cuò)誤（）A．電子病歷必須符合衛(wèi)生部的《電子病歷基本規(guī)范》 B．目前病歷電子檔與紙本檔并存，不屬于電子病歷 C．不得將病情記錄病歷內(nèi)容存儲(chǔ)在電腦中一次性打印D病歷電子化過(guò)程可以不按《江蘇省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行2關(guān)于病歷質(zhì)量控制錯(cuò)誤的是（）A．上級(jí)醫(yī)師要履行職責(zé)，及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行督查、修改、考核 B．護(hù)理人員按照有關(guān)要求做好護(hù)理病歷書寫，粘貼檢查報(bào)告等 C．醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部定期對(duì)在院病歷、出院病歷抽查考核 D．病案室對(duì)病歷存在的問(wèn)題未通知當(dāng)事人修改2關(guān)于病案管理哪項(xiàng)錯(cuò)誤（）A．病案室負(fù)責(zé)病案的裝訂成冊(cè)，做好登記，按ICD10國(guó)際分類法編碼 B．病員住院時(shí)門診病歷應(yīng)附在住院病歷之后，出院時(shí)連同出院記錄交病人保管C．病員出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行完善，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、科主任審核、修改、簽名后送交病案室D．住院病歷保管至少不少于35年E．涉及重大醫(yī)療過(guò)失、事故的在處理終結(jié)后單列保管2關(guān)于“疑難危重病例討論制度”哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）A．必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室的專家、醫(yī)護(hù)職能部門、院領(lǐng)導(dǎo)參加或全院討論 B．參加討論的人員應(yīng)對(duì)該病例充分發(fā)表意見(jiàn)和建議C．討論最后由主持人進(jìn)行歸納總結(jié)，并明確下一步治療方案D．討論由副主任以上醫(yī)師記錄2不是“術(shù)前討論制度”的內(nèi)容是（）A．術(shù)前應(yīng)對(duì)診斷、治療、檢查結(jié)果分析、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥進(jìn)行梳理討論 B．是防止疏漏，預(yù)防差錯(cuò)發(fā)生，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一C．除手術(shù)及麻醉相關(guān)人員參加外，必要時(shí)可請(qǐng)其他科室、外院專家參加，特殊病例，院領(lǐng)導(dǎo)參加 D．討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師脫稿簡(jiǎn)明介紹病史及診療經(jīng)過(guò)2關(guān)于死亡病例討論正確的是（）A．病人死亡后兩周內(nèi)完成死亡討論B．討論由護(hù)士長(zhǎng)主持，醫(yī)療組全體人員參加 C．討論時(shí)應(yīng)重點(diǎn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，無(wú)需提及不足D．必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部門組織，科室相關(guān)人員或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加危重病人搶救時(shí)正確的做法是（）A．立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，待其到場(chǎng)后積極搶救B．沒(méi)有主治以上醫(yī)師時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)主持搶救C．搶救急會(huì)診時(shí)，被邀科室主治以上醫(yī)師無(wú)法到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，值班的住院醫(yī)師可以不去參加搶救，但要電話告知邀請(qǐng)科室D．遇重大搶救、突發(fā)事件應(yīng)按相關(guān)預(yù)案組織搶救并及時(shí)報(bào)告3關(guān)于會(huì)診說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）A．會(huì)診醫(yī)師接通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，應(yīng)24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診 B．會(huì)診時(shí)申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)全程陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)C．會(huì)診醫(yī)師遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快提出處理意見(jiàn) D．急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師必須在15分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室會(huì)診E．多科或全院會(huì)診時(shí)