【正文】 制定如下整改方案：一、采取措施，鼓勵無執(zhí)業(yè)人員盡快考取執(zhí)業(yè)資格，在未取得執(zhí)業(yè)資格證之前不能進(jìn)行獨立執(zhí)業(yè)，處方、病歷書寫繼續(xù)實行雙簽字。成立了以院主要領(lǐng)導(dǎo)任組長、分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的有序開展。在門診部、住院病區(qū)等醒目處懸掛標(biāo)語，利用院務(wù)公開欄、電子屏、宣傳專欄等形式，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。三是加強學(xué)科帶頭人的應(yīng)用和對業(yè)務(wù)人才的培養(yǎng)，2010年110月份，共選派8人到昆醫(yī)附一院、省中醫(yī)院，四川宜賓市二醫(yī)院、重慶第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院省級以上醫(yī)院中期進(jìn)修。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現(xiàn)]方案范文39。同時按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入，加強監(jiān)督，全院無違法執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。強化了醫(yī)院感染管理。建立“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度，使醫(yī)護人員能夠熟練、使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救技術(shù)。無非法采供血行為，交叉配血合格率達(dá)100%。但距上級的要求還有一定的差距。我院能為臨床提供24小時供血服務(wù)，嚴(yán)格輸血適應(yīng)征，開展了成分輸血（成分輸血比例≥98%）。加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進(jìn)行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。二是定期對院內(nèi)臨床用藥情況。嚴(yán)格落實了醫(yī)療護理核心制度。激發(fā)了護理人員的競爭意識，為營造積極向上的工作氛圍起到了推動作用。二是積極參加上級組織的培訓(xùn)講座。院每月進(jìn)行一次檢查并召開質(zhì)量分析會，由院級領(lǐng)導(dǎo)組對各科落實情況，進(jìn)行督導(dǎo)評價，下達(dá)評價結(jié)果與整改通知。同時，深刻分析了我院在醫(yī)療質(zhì)量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點研究了我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的方法、步驟。個別中藥方存在沒有按每行四味要的要求書寫；對出院病歷進(jìn)行了一次大檢查，發(fā)現(xiàn)病歷書寫基本按照規(guī)范書寫，但是還存在病歷首頁書寫不完整，存在缺項落項現(xiàn)象，缺少主治醫(yī)師、主任及質(zhì)控醫(yī)師、護士簽字。第四篇：醫(yī)療質(zhì)量自查自糾總結(jié)小寺溝中心衛(wèi)生院 醫(yī)療質(zhì)量自查自糾總結(jié)為了深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動和“修醫(yī)德、強醫(yī)能、鑄醫(yī)魂”主題實踐活動，不斷加強我院醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，按照平泉縣衛(wèi)生局2012年6月1日關(guān)于加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全的會議要求，我院高度重視，立即組織相關(guān)人員召開會議，傳達(dá)會議精神，成立我院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對我院各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，現(xiàn)將自查情況總結(jié)如下：一、規(guī)范執(zhí)業(yè)，杜絕非法行醫(yī)和超范圍行醫(yī)我院共有衛(wèi)生技術(shù)人員34名，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師中有一人無執(zhí)業(yè)資質(zhì)，現(xiàn)未進(jìn)行獨立執(zhí)業(yè)，處方病歷書寫實行了雙簽字。二、醫(yī)技科室部分醫(yī)技科室醫(yī)師與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位，急查患者的報告單不能及時出具，影響急危重患者的治療，日常常規(guī)檢查項目等候時間過長，報告單出具不及時，影響臨床縮短住院天數(shù)的要求，部分醫(yī)師報告單描寫不規(guī)范，診斷不全面、字跡不清，難以辨認(rèn)。住院病歷抗菌藥物點評情況第三季度藥劑科抽查上報外科、內(nèi)科系統(tǒng)住院病歷抗菌藥物點評共246份，其中使用抗生素不合格有38份病歷，不合格的原因為外科手術(shù)病人預(yù)防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗，而是習(xí)慣性用藥，沒有用藥分析等。⑹上級審核把關(guān)：仍有部分臨床科室上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時的現(xiàn)象，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)師開具長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑上級醫(yī)師未及時手簽名，無論長期或臨時出現(xiàn)的醫(yī)囑上隨意用鋼筆添加醫(yī)囑或更改治療次數(shù)，醫(yī)囑中有院內(nèi)會診一次，但是病歷中缺少會診單等。術(shù)前討論記錄及轉(zhuǎn)院討論記錄缺少三級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補救的記錄。第三季度病歷書寫平均得分排名情況，排名前三位是：婦科及干?？撇⒘械谝幻a(chǎn)科及新生兒科并列第二名，神經(jīng)內(nèi)科及腎病血液科并列第三名。尤其是會診制度執(zhí)行的不到位，科室間會診在會診單發(fā)出去后，并在反復(fù)催促下才來會診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現(xiàn)象。③手術(shù)同意書：書寫無針對性，大部分手術(shù)同意書一樣。搶救記錄缺少醫(yī)師對于病情的分析指導(dǎo)意見。第三季度病歷書寫排名情況，分別是兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、骨科、外科。二、部門規(guī)章制度及核心制度部分大部分科室都能如期進(jìn)行核心制度、部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。(7)各種同意書的書寫問題：①醫(yī)患溝通記錄：內(nèi)容繁多，無重點；②委托書：患者欄代簽較多，病歷中出現(xiàn)不適代理人簽字現(xiàn)象。術(shù)前討論記錄及轉(zhuǎn)院討論記錄三級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無內(nèi)涵，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補救的記錄。第一篇：2012年度第三季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)2012年第三季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)一、醫(yī)療質(zhì)量部分：病歷質(zhì)量情況2012年第三季度質(zhì)控室抽查終末住院病歷142份，通過抽查病歷，甲級病歷103份，乙級病歷39份， %，丙級病歷1份。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足?！妒中g(shù)安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名；會診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。醫(yī)師交接班執(zhí)行情況第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現(xiàn)象。第二篇：2012第三季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)2012年第三季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)一、醫(yī)療質(zhì)量部分：病歷質(zhì)量情況2