住院患者請(qǐng)假外出制度共五則范文(存儲(chǔ)版)
【正文】 患者性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)請(qǐng)假外出事由：；外出去向：外出時(shí)間****年**月**日時(shí)分預(yù)計(jì)回院時(shí)間****年**月**日時(shí)分可聯(lián)系電話(huà)：實(shí)際回院時(shí)間****年**月**日時(shí)分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力?；颊咭螂x開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人)承擔(dān)?；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。簽名：請(qǐng)假時(shí)間年月日準(zhǔn)假醫(yī)師簽字： 護(hù)士簽名：本人因需請(qǐng)假外出，保證年＿月＿日時(shí)返回病房。二、對(duì)住院患者的要求（一）患者住院期間未經(jīng)醫(yī)院同意不應(yīng)隨意離院。并同意：外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)；外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等；外出期間不做違法亂紀(jì)之事；超時(shí)未歸，或發(fā)生 3 條的行為，科室有權(quán)辦理出院；外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)；請(qǐng)假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意；凡病情危重者一律不得請(qǐng)假。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。對(duì)病情許可請(qǐng)假離院的患者，當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)向患者及其委托代理人詳細(xì)告知患者目前狀況、離院后可能出現(xiàn)的病情變化及注意事項(xiàng)，留下患者有效的聯(lián)系方式，
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