【正文】 壓綜合征 。 診治并重 ?改變平時診療關系， 由診斷 → 治療，變?yōu)閾尵?→ 診斷 → 治療 。必須把主要精力、復蘇措施投入在搶救上，切忌把珍貴時間花費在繁瑣的可做可不做的檢查上。 總分 13~15分為輕度腦損傷 ， 9~12分為中度腦損傷 ， 3~8分為重度腦損傷 。閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可做 B超、 CT、 X光、腹穿、灌洗等輔助檢查，確診率達 90%。 第四十二頁，共八十九頁。 容易漏診的幾種情況 ?昏迷或意識不太清醒病人 ， 不能準確表達傷情； ?老年人 ， 反響遲鈍 ， 體征 、 傷情嚴重度與表述不符； ?合并有內臟損傷的多發(fā)傷 ， 病灶深在隱蔽 ， 有的病癥延遲出現(xiàn) 。遠離急救中心，長途轉運的傷員因得不到及時有效的治療，常影響預后和療效。當腦血流量 ↓ 至 50%時 ， 即可昏迷 ， 降至 20%時 ，僅能維持腦活性的細胞占 10%~20%， 所以心博停止后腦復蘇的臨界時限為 3~5min， 超過 5min的 ， 鮮有完全清醒腦功能完全恢復的 。 ?了解抗休克的效果 ， 傷情嚴重時應留置尿管 。 第五十六頁，共八十九頁。 ?0~30為輕度休克， 30~50為中度休克，50為重度休克。 第六十一頁，共八十九頁。隨著失血、失液的漸增，代償功能的失衡，休克狀態(tài)才被認定。 第六十五頁，共八十九頁。 ?因為過量的 NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量的 CO2， CO2進入腦血管 → 擴張血管 → 顱內壓 ↑→ 腦灌注壓 ↓→ 不利于腦復蘇 。有時只有手術，才能最根本解決問題，扭轉休克的惡性循環(huán)。 ?有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。 ?探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應尋求其它隱蔽原因，如腹膜后血腫、胸腹聯(lián)合傷等。 第七十五頁，共八十九頁。 ? 腎：因嚴重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎缺血低灌注，可以出現(xiàn)急性腎衰。 第八十頁，共八十九頁。 第八十二頁，共八十九頁。 預防感染 措施 ?應積極利用現(xiàn)代檢查手段〔 B超、 CT、 X光片等〕及時尋找病灶，實行病灶去除和充分引流。 軟組織創(chuàng)傷 廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。謝謝 第八十九頁，共八十九頁。 第八十八頁，共八十九頁。 預防感染 原因 ?創(chuàng)傷造成的組織變性壞死、液化、血腫等易成為體內感染灶，傷后抵抗力減弱、全身免疫功能的低下，各種管道〔氣管插管、引流管、導尿管等〕的置入，病菌乘虛而入，使預防感染成為必須認真對待的問題。 ?所以，損傷的胃腸道一旦功能恢復，就應迅速將 TPN轉為 PN+EN， 并根據(jù)情況逐步過渡到 EN。具體多高為宜，根據(jù)傷者年齡、平常血壓和傷情嚴重度而定。 第七十八頁，共八十九頁。 特別是合并有嚴重胸外傷的多發(fā)傷 ， 如多根肋骨骨折 、 連枷胸 、 血氣胸 、 肺挫傷 、 肺內出血 、 支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補液后的肺間質水腫 ，應果斷行呼吸機支持 。 ?如大出血不管解剖部位如何，只有立即止血才是復蘇的關鍵。 ?胸腹引流管中出血量 300ml/h，且無減少的趨勢。及時控制出血，減輕缺血缺氧的損傷是救治成功的根底。 第六十六頁，共八十九頁。 ?改變“丟什么，補什么〞，“丟多少，補多少〞，為“需什么，補什么〞，“要多少，補多少〞。 抗休克中幾個容易受困惑的問題 認識不清〔一〕 嚴重創(chuàng)傷中造成病人有不同程度的休克〔主要是低血容量性〕。 ?當 S=1〔 喪失血容量約占 1/3， 即1000～ 1500ml〕 。 第五十八頁，共八十九頁。 但置管技巧要求高 ， 無菌護理要求高 ， 鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮 。 第五十四頁，共八十九頁。 另外 ， 缺氧缺血 → 腦細胞水腫 、 腦血管通透性 ↑→ 血漿外滲 → 腦腫脹 → 顱內壓 ↑↑ 。 第四十九頁，共八十九頁。 ?人力 、 物力等條件所限 ， 難以做到傷后周密監(jiān)測 ， 所以只要有明確手術指征 ，就沒有必要再作更多的特殊檢查 ， 浪費時間 ， 耽誤病情 。 第四十一頁，共八十九頁。 重點觀察和檢查 ?腹部：但凡有腹膜破損的都認為是開放性損傷，都有手術探查指征，尤其彈道傷必須探查。 格拉斯哥〔 GCS〕昏迷計分法 ?是從大腦角度來評價腦損傷程度的一種計分方法 ， 已為世界許多國家所采用 。 第三十三頁，共八十九頁。 動態(tài)觀察 ?就是要用動態(tài)的觀念，全過程的比照地去進行觀察。 第二十六頁，共八十九頁。 對伴有心跳停止的多發(fā)傷現(xiàn)場 CPR， 最簡便易行是標準胸外按壓法，但其產(chǎn)生的血流動力學效果遠不如胸內擠壓法，前者心排出量占停前的 22%，后者為 55%，長期生存率前者為 14%，后者為 28~58%，故應盡快把傷員轉送到鄰近的急救中心，把尚未能初步復蘇成功的胸外法改為胸內法，尤其是合并胸部外傷時更應開胸擠壓，并可同時處理可能的心肺大血管損傷。 ? 開胸復蘇的優(yōu)點：易明確診斷 ， 去除血腫 ， 有效止血 ， 擠壓充分 ， 心排增加 。 傷情判定 ?雖然傷情復雜 ， 病癥體征常被掩蓋 ， 時間緊迫 ， 條件簡陋 。 第十三頁，共八十九頁。 ? 可同時存在開放性和閉合性的多種類型。〔易出現(xiàn)失血性休克，膿毒癥 → 嚴重感染性休克，腎功能衰竭。 〔 易出現(xiàn)失血性休克 ， 腎功能衰竭 ， 感染 。 〔 易出現(xiàn)呼吸功能障礙 →低氧血癥 。 多發(fā)傷的診斷標準 顱腦創(chuàng)傷 原發(fā)性腦干損傷 、 顱內血腫 、 腦挫裂傷 、 顱底骨折者 。嚴重創(chuàng)傷的緊急救治 ?寧德市中醫(yī)院外科 第一頁，共八十九頁。 第三頁，共八十九頁。 胸部創(chuàng)傷 多發(fā)性肋骨骨折 、 血氣胸 、肺挫傷 、 縱隔氣腫 、 心臟大血管傷 、 氣管損傷 、膈肌破裂 、 連枷胸或心包填塞 。 3 泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷 腎臟損傷 、 膀胱破裂 、 子宮破裂 、 尿道斷裂 、 陰道撕裂傷 。 ? 軟組織創(chuàng)傷 廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。 傷情重 范圍廣 ? 可同時傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個或多個部位。 ?疼痛刺激 ， 大出血 ， 心泵衰竭均可致休克 。 第十五頁，共八十九頁。 在急救中心〔急癥科〕需要緊