【正文】 。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在 2 周內(nèi)主動隨訪 轉(zhuǎn)診情況。 （ 4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。 （ 二）與相關(guān)部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。 （三）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告 報告程序與方式。按照有關(guān)規(guī)范要求，對傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學觀察等措施，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進行急救 ，及時轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學記錄及其他有關(guān)資料并妥善保管。 應急接種和預防 性服藥。 五、考核指標 （一）傳染病疫情報告率＝報告卡片數(shù) /登記傳染病病例數(shù) 100％。協(xié)助有關(guān)專業(yè)機構(gòu)對校醫(yī)（保健教師）開展業(yè)務培訓。 （二）協(xié)助開展的飲用水衛(wèi)生安全、學校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血實地巡查次數(shù)。在重點地區(qū)對高危人群實施炭疽疫苗、鉤體疫苗應急接種。告知兒童監(jiān)護人，受種者在接種后應在留觀室觀察 30 分鐘。 （五）應按照《疫苗流通和預防接種管理條例》、《預防接種工作規(guī)范》、《全國疑似預防接種異常反應監(jiān)測方案》等相關(guān)規(guī)定做好預防接種服務工作。 （三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應積極通過公安、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會等多種渠道，利用提供其他醫(yī)療服務、發(fā)放宣傳資料、入戶排查等方式，向預防接種服務 對象或監(jiān)護人傳播相關(guān)信息，主動做好轄區(qū)內(nèi)服務對象的發(fā)現(xiàn)和管理。接種工作人員在接種操作時再次查驗核對受種者姓名、預防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對無誤后嚴格按照《預防接種工作規(guī)范》規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。 （二）預防接種 根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進行常規(guī)接種。 【考核指標】 （一）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告率 =報告的事件或線索次數(shù) /發(fā)現(xiàn)的事件或線索次數(shù) 100%。 （三）飲用水衛(wèi)生安全巡查 協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)對農(nóng)村集中式供水、城市二次供水和學校供水進行巡查，協(xié)助開展飲用水水質(zhì)抽檢服務，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告；協(xié)助有關(guān)專業(yè)機構(gòu)對供水單位從業(yè)人員開展業(yè)務培訓。 （二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要配備專（兼）職人員負責傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生報告管理工作，定期對工作人員進行相關(guān)知識和技能的培訓。做好醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)現(xiàn)場控制、消毒隔離、個人防護、醫(yī)療垃圾和污水的處理工作。發(fā)現(xiàn)報告錯誤，或報告病例轉(zhuǎn)歸或診斷情況發(fā)生變化時，應及時對《傳染病報告卡》和 /或《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》等進行訂正；對漏報的傳染病病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應及時進行補報。 （二）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應規(guī)范填寫門診日志、入 /出院登記本、 X 線檢查和實驗室檢測結(jié)果登記本。包括自傷、自殺； 5 級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。 （三）管理人群血糖控制率 =最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù) /已管理的糖尿病患者人數(shù) 100％。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （ 2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥ ）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導， 必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物， 2 周內(nèi)隨訪。 （二）隨訪評估 對確診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費空腹血糖檢測，至少進行 4次面對面隨訪。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （ 2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓≥ 90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2周內(nèi)隨訪。 （二）隨訪評估 對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4次面對面的隨訪。 （四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導 四、考核指標 （一）老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi) 65 歲及以上常住居民數(shù) 100％。 進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。 （二）體格檢查。 （三）加強與村（居）委會、婦聯(lián)、計生等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息。 對產(chǎn)婦進行產(chǎn)褥期保健指導，對母乳喂養(yǎng)困難、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會陰或腹部傷口等問題進行處理。 對發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。 二、服務內(nèi)容 （一）孕早期健康管理 孕 12 周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，并進行第 1次產(chǎn)前隨訪。 （二）從事兒童健康管理工作的人員（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）應取得相應的執(zhí)業(yè)資格，并接受過兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓，按照國家兒童保健有關(guān)規(guī)范的要求進行兒童健康管理。在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。對于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實際情況增加訪視次數(shù)。 【培訓會講義】 0～ 6 歲兒童健康管理服務規(guī)范 主講 —— 孟淑玲 一、服務對象 轄區(qū)內(nèi)居住的 0～ 6歲兒童。 （三）制定健康教育年度工作計劃，保證其可操作性和可實施性。 利用各種健康主題日或針對轄區(qū)重點健康問題，開展健康咨詢活動并發(fā)放宣傳資料。 （二）服務形式及要求 提供健康教育資料 （ 1）發(fā)放印刷資料 印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處 方和健康手冊等。 二、服務內(nèi)容 （一）健康教育內(nèi)容 宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng) —— 基本知識與技能（試行）》。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應粘貼留存歸檔。 所有的服務 記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。 已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標準的醫(yī)療保健卡。 【服務內(nèi)容】 居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。 重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的 0～ 6 歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及 時更新健康檔案信息。 （七）積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。 開展合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙 、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育。 （ 2）播放音像資料 音像資料包括錄像帶、 VCD、 DVD等視聽傳播資料，機構(gòu)正常應診的時間內(nèi)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所或宣傳活動現(xiàn)場播放。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月至少舉辦 1 次健康知 識講座，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站每兩個月至少舉辦 1 次健康知識講座。