【正文】 民愿意接受服務。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。 （四）健康體檢 對原發(fā)性高血壓患者，每年進行 1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 （ 4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。 （ 2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓≥ 90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2周內(nèi)隨訪。 （ 5）了解患者服藥情況。 （ 3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（ BMI）。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （二）隨訪評估 對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4次面對面的隨訪。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥ 140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日 3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。 【培訓會講義】 高 血壓患者健康管理服務規(guī)范 主講 —— 李世鵬 一、服務對象 轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上原發(fā)性高血壓患者。 （四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導 四、考核指標 （一）老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi) 65 歲及以上常住居民數(shù) 100％。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務。 三、服務要求 （一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內(nèi)容所需的基本設備和條件。 進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。 對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和 2 型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。 （四）健康指導。 （三）輔助檢查。 （二）體格檢查。 （一）生活方式和健康狀況評估。 【培訓會講義】 老年人健康管理服務規(guī)范 主講 —— 李世鵬 一、服務對象 轄區(qū)內(nèi) 65 歲及以上常住居民。 （五）將每次保健服務的信息及檢查結(jié)果準確、完整地記錄在《孕產(chǎn)婦保健手冊》和檢查或隨訪記錄上，并納入健康檔案管理。 （三）加強與村（居）委會、婦聯(lián)、計生等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息。 三、服務要求 （一）開展孕產(chǎn)婦健康管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務所需的基本設備和條件。 通過 詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時進行輔助檢查對產(chǎn)婦恢復情況進行評估。 通過觀察、詢問和檢查了解新生兒的基本情況。 對產(chǎn)婦進行產(chǎn)褥期保健指導，對母乳喂養(yǎng)困難、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會陰或腹部傷口等問題進行處理。 （四）產(chǎn)后訪視 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，應于 3～ 7 天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進行產(chǎn)后訪視，進行產(chǎn)褥期健康管理，加強母乳喂養(yǎng)和新生兒護理指導 ,同時進行新生兒 訪視。 對隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。 （三）孕晚期健康管理 督促孕產(chǎn)婦在孕 28～ 36 周、 37～ 40 周去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各進行 1次隨訪。 對發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。 孕婦健康狀況評估：通過詢問、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實驗室檢查對孕婦健康和胎兒的生長發(fā)育狀況進行評估，識別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危重點孕婦。 根據(jù)檢查結(jié)果填寫第 1 次產(chǎn)前隨訪服務記錄表，對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴重并發(fā)癥的孕婦，及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并在 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診 結(jié)果。 孕婦健康狀況評估：詢問既往史、家族史、個人史等，觀察體態(tài)、精神等，并進行一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查，有條件的地區(qū)建議進行血糖、陰道分泌物、梅毒血清學試驗、 HIV抗體檢測等實驗室檢查。 二、服務內(nèi)容 （一）孕早期健康管理 孕 12 周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，并進行第 1次產(chǎn)前隨訪。 （七）積極應用中醫(yī)藥方法，為兒童提供生長發(fā)育與疾病預防等健康指導。鼓勵在兒童每次接 受免疫規(guī)劃范圍內(nèi)的預防接種時，對其進行體重、身長（高）測量，并提供健康指導服務。 （四）加強宣傳，向兒童監(jiān)護人告知服務內(nèi)容，使更多的兒童家長愿意接受服務。 （二）從事兒童健康管理工作的人員（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）應取得相應的執(zhí)業(yè)資格，并接受過兒童保健專業(yè)技術培訓，按照國家兒童保健有關規(guī)范的要求進行兒童健康管理。對口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高鄂弓、誕生牙）、齲齒、視力低?；蚵犃Ξ惓和瘧皶r轉(zhuǎn)診。在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。散居兒童的健康管理服務應在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行，集體兒童可在托幼機構(gòu)進行。在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。在嬰幼兒 6～ 1 30 月齡時分別進行 1次血常規(guī)檢測。有條件的地區(qū)，建議結(jié)合兒童預防接種時間增加隨訪次數(shù)。重點詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估。對于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實際情況增加訪視次數(shù)。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第 1 劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補種。為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進行體格檢查，同時建立《 0～ 6 歲兒童保健手冊》。了解出生時情況、預防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地 區(qū)了解新生兒疾病篩查情況等。 【培訓會講義】 0～ 6 歲兒童健康管理服務規(guī)范 主講 —— 孟淑玲 一、服務對象 轄區(qū)內(nèi)居住的 0～ 6歲兒童。 （六）充分發(fā)揮健康教育專業(yè)機構(gòu)的作用，接受健康教育專業(yè)機構(gòu)的技術指導和考核評估。每年做好年度健康教育工作的總結(jié)評價。健康教育材料可委托專業(yè)機構(gòu)統(tǒng)一設計、制作，有條件的地區(qū)，可利用互聯(lián)網(wǎng)、手機短信等新媒體開展健康教育。 （三）制定健康教育年度工作計劃，保證其可操作性和可實施性。樹立全員提供健康教育服務的觀念，將健康教育與日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務結(jié)合起來。 開展個體化健康教育 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)務人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。 舉辦健康知識講座 定期舉辦健康知識講座，引導居民學習、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。 利用各種健康主題日或針對轄區(qū)重點健康問題，開展健康咨詢活動并發(fā)放宣傳資料。宣傳欄一般設置在機構(gòu)的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費大廳的明顯位置，宣傳欄中心位置距地面 ～ 米高。每個機構(gòu)每年播放音像資料不少于 6種。每個機構(gòu)每年提供不少于 12種內(nèi)容的印刷資料，并及時更新補充，保障使用。 （二）服務形式及要求 提供健康教育資料 （ 1）發(fā)放印刷資料 印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處 方和健康手冊等。 開展應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置、防災減災、家庭急救等健康教育。 開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、