【正文】 從各方面杜絕差錯，確保檢驗結(jié)果的準確性。 完善設(shè)備檔案，設(shè)備的驗收登記、維護保養(yǎng)、使用、外借、維修、停用、計量檢定、期間核查等都必須記錄在案，而且設(shè)備上的三色狀態(tài)標識必須與設(shè)備實際情況以及檔案中的記錄一致。 1認真實施內(nèi)審、管理評審工作，并做好相關(guān)記錄。 評審結(jié)果：略 通過上述有效的質(zhì)量監(jiān)管，年全年無嚴重差錯事故；儀器完好率及周檢率達到 100%；客戶投訴率為 0；委托檢驗報告準時發(fā)出率達 100%。 四、 7 月、 12 月分別完成了 2024 年度首次和二次內(nèi)部審核報告及不符合項的整改和跟蹤。十 一、存在問題： 質(zhì)管科人員編制為 3 人，自 4 月份成立質(zhì)管科至今，只有 1 人在運作，其它人員一直未到位，很多工作難于進行。本年度內(nèi)審的主要特點是逐部門滾動式審核，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場溝通，審核人員與工作人員共同探討整改方案并實施，及時跟蹤驗證，杜絕不合格狀況的漫延及再次發(fā)生。 69 月份，我們?nèi)σ愿?，沒有休過一個周末，每天上班時間基本上都是早七點半到晚 八、九點鐘。 ” 當時，我差點掉下眼淚，這個評 價，是對我們站領(lǐng)導的英明決策的肯定，更是對我們?nèi)w員 第 18 頁 共 19 頁 工的嚴謹認真和辛勤工作的認可。 一年前把我調(diào)到質(zhì)管科的時候，站長很深入地找我談過一次。我在血站工作 15 年了，我愛這份工作，我愿意為我們這個集體，為我們的采供血事業(yè)全力付出。在這一年的過程中，我常常存在視野不夠?qū)?，有時沒有從對方的角度考慮問題，用大局觀的主旨來處理問題。 五、存在的不足 質(zhì)管科成立到現(xiàn)在只有 1 年零五個月的時間，第一年的時間，可以說是邊學邊干的過 1 程，業(yè)務不夠精湛。 天道酬勤，大家的付出不僅為臨床提供了充足、安全、有效的血液，省、部兩級審核專家對我站質(zhì)量管理體系運行的符合性、有效性給予了充分肯定和好評。面對省廳和衛(wèi)生部的專家組審核，我們壓力很大。一系列的建章立制工作，保障了我 站各項工作有章可循，有據(jù)可依。 九、 2024 年全年共核發(fā)檢驗評價報告 639 份，發(fā)現(xiàn)差錯 8份，核發(fā)報告發(fā)現(xiàn)差錯率 %。并對質(zhì)控考核反饋的結(jié)果進行了總結(jié)。分別填寫 “ 不符合項及其糾正措施跟蹤報告單 ” ，跟蹤整改后形成質(zhì)量體系內(nèi)部審核報告，并提交管理評審。 檢查樣品流轉(zhuǎn)標識，待檢、正檢、檢畢、留樣的樣品要有統(tǒng)一的唯一性標識。 人員檔案充實完整，需包括履歷、畢業(yè)證、上崗證、技術(shù)職稱證書、培訓證書、獎懲情況等。標準執(zhí)行、操作、計算、標準品使用、儀器設(shè)備使 用是否正確，檢驗原始記錄及報告書的書寫是否規(guī)范。 我院雖然在醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)改進與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距三級醫(yī)院的要求還有一定的差距。） 以上問題只是舉例，還有一些質(zhì)量與安全的問題，需要相關(guān)職能科室及院領(lǐng)導重視。很多醫(yī)生不明確核查對象及核查內(nèi)容。 因護理人員人數(shù)缺少，人員比例不達標，優(yōu)質(zhì)護理服務模式無法落實和運行，現(xiàn)在只能做到基礎(chǔ)護理。（ 1）紀檢專干參與醫(yī)院招標工作的流程不規(guī)范；（ 2）醫(yī)院效能建設(shè)監(jiān)管不到位；（ 3）社會義務監(jiān)督員工作未開展； （ 4）對全院重點崗位的輪崗（藥劑、財務、設(shè)備、總務科）進行監(jiān)督管理不到位。重點培訓了 “ 醫(yī)院質(zhì)量管理體系 ” 、 “ 質(zhì)量管理的方法和工具 ” 、 “ 科室質(zhì)量與安全管理活動 ” 。本年度全院所有病區(qū)的醫(yī)院感染率均未超過 10%，醫(yī)院感染病例均為散發(fā)病例，未發(fā)生爆發(fā)感染情況；全年住院患者抗菌藥物使用比例低于 60%，符合衛(wèi)生部要求。為了更準確的監(jiān)測單病種漏報、獲得單病種過程質(zhì)量與終末質(zhì)量指標的數(shù)據(jù)，對單病種質(zhì)量進行實時監(jiān)測，已申請購買單病種軟件，并通過院務會審批。與醫(yī)務科聯(lián)合舉辦召開《規(guī)范我院內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應用管理》的會議，各相關(guān)科室負責人參加會議，規(guī)范了我院內(nèi)鏡應用的管理。切實以提高醫(yī)療質(zhì)量和安全為主題，科室按照衛(wèi)生部 “ 三級綜合醫(yī)院評審細則 ” 標準，探索質(zhì)量管理方法，拓寬管理思路，做好全院質(zhì)量管理工作。每季度對全院醫(yī)療質(zhì)量執(zhí)行情況進行匯總、分析，前 3 季度完成編輯質(zhì)控簡報 3 期，并將《醫(yī)療質(zhì)量簡報》掛醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡，以方便醫(yī)院領(lǐng)導、各部門、臨床科室了解全院情況和自身質(zhì)量指標完成結(jié)果，不斷改進工作。整理篩查全院所有科室超過三年未修訂的文件；整理全院性《知情同意書》。存在的問題：剛接手臨床路徑與非計劃再手術(shù)管理工作，將探索有效的管理方法，更好地完成任務。 二、以預防為主抓好醫(yī)院質(zhì)量與安全管理 按照等級醫(yī)院要求及醫(yī)院質(zhì)量管理的要求，質(zhì)管科制定出了對各職能部門的質(zhì)量管理標準，并進行了第一次的質(zhì)量