【正文】 。 (3) 慢性心衰病情急劇惡化，對(duì)利尿劑、地高辛和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療無(wú)效時(shí)可短期應(yīng)用，以穩(wěn)定病情，爭(zhēng)取下一步治療機(jī)會(huì)。 大劑量 (10ug/kg/min)(升壓量 )：興奮 α和 β1受體，心輸出量增加，動(dòng)靜脈收縮，外周阻力加大，血壓上升。 (2) 磷酸二酯酶抑制劑 非強(qiáng)心甙、非兒茶酚胺類藥物，通過抑制 cAMP在心肌及周圍血管平滑肌中的降解而發(fā)揮正性肌力作用。 利尿劑： 利尿劑仍是心衰治療的基石，利尿劑與任何其它治療心衰藥物相比，利尿劑能更快地緩解心衰癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)得到消散，也是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。這類藥物作用相對(duì)較弱，但可利用其保鉀（抑制 H+K+交換）作用或直接對(duì)抗醛固酮的作用而與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。 B. 聯(lián)合使用不同作用部位的利尿劑：袢利 尿劑 +噻嗪類 (聯(lián)合以增加噻嗪類敏感的 氯化鈉轉(zhuǎn)運(yùn) ) C. 袢利尿劑 +滴注腎臟劑量的多巴胺 (13 ug/) D. 避免使用非淄體類消炎藥 (能抑制多數(shù) 利尿劑的利鈉作用 )。 （ 3） 心率增快，可有奔馬律，原有心臟雜音變得不清楚。 ⑦ 排除二尖瓣狹窄者可用壓寧定 ，然后用 100400ug泵入。因推薦劑量的 ACEI太大，宜從小劑量開始，逐漸增至最大耐受量或靶劑量，不能按癥狀的改善來(lái)調(diào)整劑量。 (5) 房顫伴心衰者可用地高辛。 2. 舒張性心力衰竭 (1) 根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓。 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 (11) 所有有癥狀的心臟瓣膜病的心衰患者，均需對(duì)手術(shù)治療做出評(píng)價(jià)，對(duì)有明顯血流動(dòng)力學(xué)影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，主張行瓣膜臵換或修補(bǔ)術(shù)。利尿劑必須與 ACEI合用。 (四 ) 充血性心力衰竭的急診后續(xù)治療 (遠(yuǎn)期治療 ) 1. 收縮性心力衰竭 (1) 根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變?cè)黾有牧λソ呶ｋU(xiǎn)的不良生活方式。 ⑤ 如果不是肺心病，無(wú)呼吸或代謝性酸中毒者，可用硫酸嗎啡 35mg靜注或 510mg皮下注射， 15分鐘后可重復(fù) 。 （ 2）以間質(zhì)性肺水腫為主者，咳嗽無(wú)泡沫痰，聽診 為哮鳴音伴細(xì)濕羅音。 E. 安體舒通 2040mg/次， 3~4次 /d。 B. 作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿劑：雙氫克尿噻、美托拉宗等，這類藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，但效力不如袢利尿劑，并且依耐 GFR。推薦使用負(fù)荷劑量： 50ug/kg，稀釋至 10ml 靜注，而后以 ，每日最大劑量 ，用 35天停藥。也可以應(yīng)用于頑固性心衰，心臟手術(shù)后急性心衰，心源性休克。 中等劑量 (310ug/kg/min)(心劑量 )：興奮 β1受體，增加心肌收縮力和心輸出量，降低外周阻力。 參考適應(yīng)癥： (1) 對(duì)患者不主張長(zhǎng)期應(yīng)用，只有在心衰為難治性，非常嚴(yán)重并危及生命才冒此風(fēng)險(xiǎn)。 洋地黃的使用要點(diǎn)： ? 必須強(qiáng)調(diào)劑量的個(gè)體化：心衰越重，內(nèi)環(huán)境越紊亂或老年人、缺氧等對(duì)洋地黃越敏感，越易中毒。 B. 與激肽積聚有關(guān)的副作用：咳嗽、血管神經(jīng)性水腫。 E. 使心衰患者下調(diào)的 β受體密度上升而改善心室功能。 (3) 肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類合用雖可提高心衰患者存活率，但長(zhǎng)期應(yīng)用可致狼瘡樣癥位群，故應(yīng)慎用。 ② 靜脈注射劑： 硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。這類藥物的作用機(jī)制是：在肝臟代謝后，在血管壁產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物 NO，形成亞硝基硫醇，刺激細(xì)胞內(nèi) cGMP，導(dǎo)致血管擴(kuò)張。 ② 禁忌癥 A. 低血容量未糾正； B. 單純瓣膜狹窄所致的心衰； C. 嚴(yán)重肝腎功能障礙者。近期療效是肯定的，遠(yuǎn)期并不降低死亡率 (硝酸酯類、 ACEI除外 )。 ② 如果存在體循環(huán)淤血或出現(xiàn)嚴(yán)重的體液潴留應(yīng)根據(jù)水腫程度增加利尿劑的用量。 (3) 肺心病 多存在 CO2潴留，在右心衰的基礎(chǔ)上常同時(shí)合并肺性腦病、難治性低鈉低氯血癥，是死亡及心力衰竭難以控制的原因。 4. 恢復(fù)壓力感受器功能，逆轉(zhuǎn)神經(jīng)激素的激活。 ? Ⅳ 級(jí) 休息時(shí)出現(xiàn)癥狀 ? A期 有心衰的高危因素，但無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)功能異常。 六、心力衰竭的診斷 （一）癥狀 1. 病因或 (和 )誘因下出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)： 呼吸困難： 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸 咳嗽咳痰和咯血： 干咳、勞力性咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰或痰中帶血絲 (肺泡和支氣管粘膜淤血所致 )粉紅色泡沫痰 (肺毛細(xì)血管壓很高或肺水腫時(shí)血漿滲入肺泡所致 )。多見于高血壓性心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病等。 四、哪些情況下易發(fā)生心衰： (誘因 ) 1. 感染； 2. 心律失常 (特別是房顫等室上性心動(dòng)過速 )； 3. 血容量增加； 4. 精神負(fù)擔(dān)：情緒激動(dòng)，精神壓力過重； 5. 心臟負(fù)荷加重：妊娠、分娩； 6. 合并甲亢、貧血、肺栓塞； 7. 氣候急劇變化； 8. 治療不當(dāng)：如洋地黃中毒，使用對(duì)心功能有抑制作用的藥物，如 β受體阻滯劑，奎尼丁、異搏定等。 任何原因的初始心肌損傷引起心肌構(gòu) 與功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低 下的一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟 病的嚴(yán)重階段。充血性心力衰竭的急診治療 一、為什么要講心衰 心力衰竭是各種心血管疾病的嚴(yán)重階段， 6070%心衰是因冠心病引起的。 二、什么是心力衰竭 心力衰竭是指在靜脈血液回流正常情況下，由于心臟收縮或舒張功能障礙，使心臟泵血不能滿足全身組織代謝所需的臨床綜合征。 (3) 血循環(huán)加速：如甲亢、慢性貧血、動(dòng)靜脈 瘺等。 2. 舒張性心力衰竭：特點(diǎn)是舒張期心室充盈受損，心室舒張末期容積減少，心室壓力的容積曲線向左上方移位。 (六 ) 難治性心力衰竭： 指病情嚴(yán)重，經(jīng)積極常規(guī)治療后，心力衰竭仍不能得到控制的狀態(tài)。 ? Ⅲ 級(jí) 低于日常生活出現(xiàn)心衰癥狀 ，休息時(shí)尚感舒適。 3. 維持合適的心率。主要應(yīng)用呋塞米，其用量根據(jù)尿量調(diào)整，同時(shí)口服安體舒通； D. 慎用磷酸二酯酶抑制劑和硝酸酯類，禁用硝普鈉、壓寧定。 ① 擴(kuò)心病伴血壓增高趨勢(shì)的病人，應(yīng)合理選用血管擴(kuò)張劑。 1. 血管擴(kuò)張劑 血管擴(kuò)張劑是急診治療充血性心力衰竭的基礎(chǔ)，也曾被視為是 80年代心衰研究的一座里程碑。 ① 適應(yīng)癥 A. 冠心病、高血壓性心臟病合并左心衰； B. 主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心衰； C. 急性心肌梗塞伴泵功能衰竭； D. 正規(guī)強(qiáng)心利尿等治療上仍不能控制者。