【正文】 情危重隨時可能造成患者死亡的任何級別手術(shù)。 知情同意管理制度 ? 常規(guī)告知：即醫(yī)院常規(guī)問題的告知。 ? （五）術(shù)中出現(xiàn)術(shù)式更改或其他意外情況處理，必須由術(shù)者或上級醫(yī)師履行告知并簽字。 ? （十三）在各項知情同意文件的簽署中，患方必須由患者本人或其法定代理人簽字生效。 患者合法權(quán)益告知制度 ? 三、決定權(quán)（選擇權(quán)）：患者有權(quán)決定看不同的醫(yī)生，聽取多方面的意見，才決定接受哪一種診治方法；有權(quán)接受或拒絕任何藥物、檢驗或治療方法，并應(yīng)知道所作決定可能引起的后果；有權(quán)決定是否參與醫(yī)學(xué)計劃。 ? 注意：（ 1）主訴應(yīng)用癥狀或體征名詞敘述，避免使用疾病名：（ 2）當(dāng)主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生的先后次序列出，以體現(xiàn)出病情的發(fā)生、發(fā)展過程。 完整病歷及入院記錄書寫 ? （ 4) 發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 點評 3 ? 搶救記錄內(nèi)容、格式不符合“規(guī)范”要求 ? “搶救指癥” —要體現(xiàn)病情變化的具體情況 ? 搶救措施要具體 ? “測血壓低”？具體值？ ? 修改不符合要求 “規(guī)范”要求 ? 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 ? ?？茩z查“腫物表面無皮膚凹陷”，未見“桔皮樣”改變。術(shù)前討論過程過于簡單，本患者實際做的手術(shù)為 “ 全甲狀腺切除術(shù) +雙側(cè)氣管食管構(gòu)（溝）清掃術(shù) +雙頸淋巴結(jié)探查術(shù) ” ，此手術(shù)較為復(fù)雜，有一定的危險性，但術(shù)前討論沒有涉及預(yù)測術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施，結(jié)果術(shù)后 9小時即作非計劃內(nèi)手術(shù) “ 甲狀腺癌根治術(shù)后出血（術(shù)中見右?guī)罴∮幸惶巹用}出血）止血術(shù) ” 。 點評 15 ，無病史、體征補充，對 “ 甲狀腺腫物 ” 性質(zhì)沒有分析討論，只有 “ 病史如前，體征如前，診斷為甲狀腺腫物 …” 。 闌尾切除術(shù)內(nèi)容過于簡單 術(shù)者簽字？ ？ 點評 6 ? 漏填重要的有創(chuàng)診斷性操作 冠脈造影 點評 7 ? 僅在首頁中填寫“冠狀動脈造影術(shù)后”缺乏時間特異性 點評 7 ? 不必要（或不常用）的項目在印刷或編制模板時要考慮 點評 8 ? 患者曾有氣胸病史 ? 鑒別診斷中盡量不用“診斷明確，無需鑒別” 點評 9 ? 主要診斷錯誤 ? 編碼員鉛筆書寫的正確 ? 醫(yī)師還需加強對于主要診斷選擇的培訓(xùn)和重視 點評 10 主要診斷錯誤 點評 11 搶救記錄宣布死亡時間是 2023/8/3 ， 0： 40，而臨時醫(yī)囑記錄死亡時間是 2023/8/3， 3： 38，且在 2023/8/3 ， 0： 40之后還在繼續(xù)用藥，死人還用藥嗎？ 點評 12 ? 現(xiàn)病史與?？茩z查矛盾。 ? 確定診斷一般應(yīng)由上級醫(yī)師書寫。 ? （ 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系，有助于判斷疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)。如“發(fā)熱伴右上腹痛 2天”、“尿頻、尿痛 3小時”。 患者合法權(quán)益告知制度 ? 一、醫(yī)治權(quán)：患者有權(quán)得到符合有關(guān)機構(gòu)認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。 ? （十一）對使用貴重藥物和一次性耗材前必須由經(jīng)管醫(yī)師向患者交待，由患者選擇后雙方簽字。 ? （三）輸血治療知情同意書，患者需要輸血時，由經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師交待輸血知情內(nèi)容并簽字。 ? （四）術(shù)前討論由專人記錄，必須填寫參加人員、討論時間、發(fā)言詳細(xì)內(nèi)容、結(jié)論等，記錄者須簽名并經(jīng)主刀醫(yī)師或科主任簽字確認(rèn)。護士長、床位分管護士或其他科室有關(guān)醫(yī)師應(yīng)參加術(shù)前討論。一定要詳細(xì)交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副作用；強調(diào)拒絕搶救的后果。參加搶救的醫(yī)護人員，必須做到分秒必爭、診斷準(zhǔn)確及時、治療果斷無誤，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。 ? （四）值班醫(yī)師應(yīng)密切觀察危重患者，一旦出現(xiàn)病情變化應(yīng)及時處理并做好記錄，必要時向上級醫(yī)師請示診療意見，并及時與患者家屬進(jìn)行溝通。 ? （二）院內(nèi)報告：主管醫(yī)師下病危、病重醫(yī)囑的同時，應(yīng)填寫“病?；虿≈赝ㄖ獑巍保皇饺?，其中兩聯(lián)分別報送醫(yī)務(wù)處、統(tǒng)計室。 ? （六）檢驗科發(fā)報告時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、科別、病房和床號。 ? （二）輸血科做血型鑒定和交叉配血試驗，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，兩人操作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 ? （八）各科室必須由專人妥善安排本科室晝夜值班人員，并按照醫(yī)師排班表輪流值班。 醫(yī)師值班與交接班制度 ? （五）值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行逐級請示報告負(fù)責(zé)制，對危重患者及時請示上級醫(yī)師，必要時請相關(guān)科室會診。二線值班醫(yī)師由住院總醫(yī)師或主治醫(yī)師（含）以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任，二線醫(yī)師值班可兼急診及院內(nèi)會診等醫(yī)療工作。 醫(yī)師值班與交接班制度 ? 值班醫(yī)師資質(zhì) ? （一）在職醫(yī)師 ? 凡我院獨立承擔(dān)病房各級值班工作的醫(yī)師，必須同時具備 《 醫(yī)師資格證書 》 和注冊地點在我院的 《 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 》 。 ? （二）如涉及多科疾病情況，需要多學(xué)科會診時，由科室負(fù)責(zé)人向醫(yī)務(wù)處門診辦（門診部）提出會診申請。 ? （二）認(rèn)真、規(guī)范填寫 《 約請會診單 》 ，字跡清晰。 ? 主管醫(yī)師將會診的時間、地點、擬請醫(yī)師名單報醫(yī)務(wù)處。 ? 大內(nèi)科以外的科室如需內(nèi)科會診，先請大內(nèi)科住院總醫(yī)師會診，如住院總醫(yī)師難以解決，再請專科醫(yī)師會診。 會診管理制度 ? 會診程序 ? （一）院內(nèi)會診 ? 由病房主治醫(yī)師決定 、主管醫(yī)師開具會診醫(yī)囑并填寫 《 約請會診單》 及 《 會診記錄單 》 中的相應(yīng)部分。 會診管理制度 ? 會診種類 ? （一）院內(nèi)會診： ? 普通會診：患者病情尚平穩(wěn)，需其它科室協(xié)助診斷、檢查、治療者。 ? （四）主持人姓名 。 死亡病例討論制度 ? 討論范疇與時限 ? （一）所有死亡病例均須進(jìn)行討論； ? （二）一般死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行病例討論； ? （三）意外死亡病例、有醫(yī)療糾紛的死亡病例、診斷不清的死亡病例及其它特殊死亡病例應(yīng)及時討論（ 24小時以內(nèi)）； ? （四）尸檢病例，須在病理報告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行討論。 ? （二）各科室應(yīng)根據(jù)自身情況，明確固定的時間，并上報醫(yī)務(wù)處，無正當(dāng)理由不得更改討論時間。 ? （三）病危病例必須隨時記病程記錄；病重病例須每天有病程記錄。 （三）三級醫(yī)師查房：由副主任醫(yī)師（含）以上醫(yī)師或科主任帶領(lǐng)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師共同完成， 每周至少 1次 。 ? （七）對疑難疾病需要多學(xué)科會診時，首診醫(yī)師應(yīng)及時向科室負(fù)責(zé)人提出，由科室負(fù)責(zé)人向醫(yī)務(wù)處門診辦（門診部）提出會診申請。 首診負(fù)責(zé)制度 ? 患者首先就診的科室為首診科室 ? 第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師 首診負(fù)責(zé)制 基本要求： （一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。其他各種記錄、知情同意書等也必須完整無缺。 (《 病歷書寫基本規(guī)范 》 2023版 ) ? 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線“ ====”劃在錯字上，注明修改日期、簽名，不得采用刮、粘、涂等方式掩蓋或除去原來的字跡。 病歷書寫基本要求 ? (三 )病歷書寫的一般要求 ? 1客觀真實： ? 病歷必須客觀真實地反映疾病的發(fā)生發(fā)展及演變過程，不得偽造或篡改病歷。 ? 對病重患者，至少 2天 記錄一次病程記錄。 ? 2進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員需要由進(jìn)修所在醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況進(jìn)行認(rèn)證后才能夠書寫病歷并簽名。 ? 6上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫時的病歷的責(zé)任。 病歷書寫基本要求 ? 5因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時 內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，無錯別字。任何記錄均應(yīng)注明“年、月、日”，如“ 2023116”。 ? 2患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。如診斷治療有困難時 ,應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。 ? （二）對危急重癥患者，首診醫(yī)師邀請其他專科會診，因受邀專科醫(yī)師未能按規(guī)定時間前來會診而造成延誤診治者，由受邀會診醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)責(zé)任。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等方面的意見；檢查病歷記錄，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 疑難病例討論制度 ? 疑難病例范圍 ? （一）入院 5天內(nèi)不能明確診斷者。不能參加者應(yīng)說明理由并得到科主任同意。 死亡病例討論制度