【正文】 手術必須進行術前討論。 ? 八、各病房的搶救設施和器械須有專人負責，處于良好的備用狀態(tài)。 ? 五、搶救時須如實向患者家屬交代病情、治療情況及預后，了解患者家屬意見，發(fā)出病重（危）通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告知義務。搶救時患者家屬不應在場，家屬可在指定的地點等候，以便隨時向患者家屬交代病情，告知內容須記錄在病歷上，需簽字時履行家屬簽字手續(xù)。 搶救制度 ? 一、搶救是指緊急危險情況下進行的醫(yī)療行為。 ? （六）在采取手術等重大或有創(chuàng)診療措施前，要經(jīng)過科內集體討論，并與患者或其家屬簽署知情同意書，同時詳細介紹有關風險、預后與注意事項。如病情發(fā)生變化，須及時向上級醫(yī)師匯報，確定診療方案并做好記錄。 ? （四）解除危重：患者經(jīng)診療后，生命體征平穩(wěn)，解除病危、病重醫(yī)囑時，主管醫(yī)師須及時填寫“解除危重通知單”，一式三份，分別報送醫(yī)務處、統(tǒng)計室。 危重患者管理制度 ? 危重患者標準 ? 生命體征不穩(wěn)定，有一個或一個以上器官的功能不全，病情嚴重、多變、隨時有生命危險的患者。 ? （二）病理科收集標本時，必須查對患者姓名、性別、病案號、標本、固定液等。 ? （四）進行檢驗操作時，應查對試劑、檢驗項目，化驗單與標本是否相符，以及標本質量。 ? （四）科室輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，及時做好觀察記錄，保證安全。 ? （四）患者術后離開手術室前，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、引流管、患者去向等。各科室必須于每月月底前將下一個月的醫(yī)師排班表抄報醫(yī)務處備案。危重患者、一級護理和特級護理患者及術后患者等還應與經(jīng)治醫(yī)師做到床旁交接班。 ? （六）值班醫(yī)師對除重點交班的患者進行觀察、處置外，還應對病房全體患者進行巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。尤其對危重、術后等患者必須密切觀察病情，及時處理，做好病程記錄和交接班記錄。 ? （二）前一班醫(yī)師在下班前應寫好交班記錄。 ? （三）在讀研究生等人員 ? 在讀碩士研究生、博士研究生、實習醫(yī)師及基地輪轉醫(yī)師等不具備 《 醫(yī)師資格證書 》 或注冊地點不在我院的 《 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 》 者，不得獨立承擔病房各級值班工作。試用期醫(yī)師不得獨立承擔病房各級值班工作。 ? （二）會診醫(yī)師接到會診通知后必須在規(guī)定時間參加會診。 ? （四）申請會診的患者應向醫(yī)務處門診辦（門診部）提供病歷號或門診病歷本，及時提供其他檢查資料，并留下聯(lián)系電話。 ? （二）需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者。 ? （四）如應邀科室負責會診的醫(yī)師不在，或忙于其他公務（如參加手術），科主任應及時指定臨時會診醫(yī)師；手術科室如遇值班人員參加手術，會診安排由各手術科室自行制定相應辦法，特殊情況可報告醫(yī)務處或總值班。 ? 如需請院外專家參加，按院外會診程序邀請。 ? 進行多學科聯(lián)合會診時，由申請科室的科主任（科副主任）主持。 ? 申請多學科聯(lián)合會診之前科室應完善相關檢查。 ? 院內會診原則上不能直接點名會診，如經(jīng)?？茣\醫(yī)師會診后，仍需更高資歷醫(yī)師會診，須經(jīng)申請會診科室科主任簽字同意后，再行邀請。 ? 會診完畢后，由會診醫(yī)師認真填寫 《 會診記錄單 》 ，并將其放入病案內，妥善保存。 ? 由申請會診科室指派專人將 《 約請會診單 》 送達應邀科室護士站，由主班護士簽收，并及時通知會診醫(yī)師。 ? （二）多學科聯(lián)合會診必須由副高或副高以上職稱人員承擔。 ? 急診科會診：經(jīng)急診科醫(yī)師診治，認為該急診患者需要專業(yè)科室協(xié)助診治者。 會診管理制度 ? 會診范圍 ? （一）疑難病例。 ? （六）患者姓名、性別、年齡、住院號、死亡時間，主要病史及診治經(jīng)過； ? （七）參加討論人員的發(fā)言內容； ? （八）科主任或主持人的總結發(fā)言。 ? （二）討論地點 。 ? （二）對涉及到多學科及生前診斷不明等特殊死亡病例討論可邀請相關科室參加，必要時可請醫(yī)務處協(xié)調，指派專人參加。 疑難病例討論制度 ? 記錄內容 ? 所有疑難病例討論均須記入醫(yī)院統(tǒng)一制訂的 《 疑難病例討論記錄本 》 中，記錄內容須包括以下內容： ? （一）討論的時間； ? （二）討論的地點； ? （三）參加人員姓名；無正當理由未參加者姓名 。 疑難病例討論制度 ? 參加人員 ? （一）科主任、科副主任； ? （二）主管病房的高級職稱醫(yī)師； ? （三）被討論病例的主管醫(yī)師（住院醫(yī)師及主治醫(yī)師）； ? （四）護士長或負責病房管理的主管護士； ? （五）除出門診及科室或醫(yī)院安排的工作不能參加的醫(yī)生外，科室所有的醫(yī)師均須參加。 ? （四）有出現(xiàn)醫(yī)療糾紛可能或診治意見有較大分歧者。 ? （五）病情穩(wěn)定的住院病例至少每周二次病程記錄；病程記錄每周必須反映出上級醫(yī)師的查房意見。 三級醫(yī)師查房制度 ? 查房記錄要求 ? （一）入院記錄或住院病歷應在患者入院 24小時內完成，首次病程記錄應當在患者入院 8小時內完成。 三級醫(yī)師查房制度 ? （二）主治醫(yī)師查房：要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。 （一）一級醫(yī)師查房：由住院醫(yī)師完成， 上、下午至少各一次。 首診負責制 ? 責任界定 ? （一）凡非本專業(yè)疾病，首診醫(yī)師未能建議患者到相應科室就診或對急重癥患者未及時請其他?？漆t(yī)師會診而延誤診治者，由首診醫(yī)師承擔相應責任。 首診負責制 ? （六）經(jīng)檢診或搶救后 ,需住院治療的患者 ,首診醫(yī)師應負責向病房聯(lián)系收入院治療，或與急診科聯(lián)系入急診觀察室留院觀察。 （三）經(jīng)檢診后 ,如認為屬于本專業(yè)的疾病 ,首診醫(yī)師應對患者進行診治處理。 ? 5患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書。 病歷書寫基本要求 ? (五 )知情同意書的簽署 ? 1對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署知清同意書。 ? 病歷中每張用紙均須填寫患者姓名、住院號及用紙次序頁數(shù)。 ? 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本要求 ? 3書寫規(guī)范： ? 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水。 ? 2表達準確： ? 應規(guī)范使用醫(yī)學術語，嚴禁使用非通用的中英文縮寫。 ? 8患者入院不足 24小時死亡的，可以書寫 24小時內入院死亡記錄，應在死亡后 24小時 內完成。手術后應 連續(xù)三天 記錄病程記錄。 ? 2首次病程記錄應當在入院后 8小時 內完成。 ? 5手術記錄應由手術者書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。病歷 質量與醫(yī)療安全 焦建軍 病歷、病案定義 ? 病歷是醫(yī)務人員在診療病人活動中形成的文字、符號、圖表、影像、病理報告等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。 ? 3入院記錄、首次病程記錄及術后首次病程記錄由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師書寫，不能由實習醫(yī)師書寫 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本要求 ? 4日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師 [2]書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽字。 ? [2]經(jīng)治醫(yī)師：系指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊登記，在本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)權利的，對特定患者診斷、治療負有主管責任的 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本要求 ? （二）病歷書寫的時限要求 ? 1入院記錄、接班記錄、轉入記錄、手術記錄、出院記錄、死亡記錄應分別在入院后、接班后、轉入后、手術后、出院后、死亡后 24小時 內完成。 ? 對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化 隨時 書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當 具體到分鐘 。 ? 7患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24小時內入出院記錄，應在出院后 24小時 內完成。內容的真實性來源于認真仔細的問診、全面細致的查體、邏輯客觀地分析以及真實準確的記錄。應避免語句不完整、錯別字、漏字等情況發(fā)生。上級醫(yī)師修改病歷時，應當注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 18： 45”。醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有責任妥善保管患者的病歷資料。 病歷書寫基本要求 ? 4因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 （二）對門診掛號的患者 ,首診醫(yī)師必須詳細詢問病史 ,認真進行體格檢查和必要的輔助檢查 ,并及時規(guī)范書寫病歷。 （五）首診醫(yī)師下班前 ,如未完成診治過程，應將患者移交給接班醫(yī)師 ,并當面交接清楚病情 ,做好記錄后方可離去。 ? （八）對特殊疾病需要轉院的患者，由首診醫(yī)師向醫(yī)務處門診辦（門