【正文】 一定比例，保險金的再分配與被保險人所交保險費的多少并無關(guān)系，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的所得轉(zhuǎn)移，無論收入多少均能得到治療，參保人的配偶和子女可不付保險費而得到治療； (2)由雇主、雇員、國家共同籌集保險資金； (3)在保險資金的使用上，由發(fā)病率低的地區(qū)向發(fā)病率高的地區(qū)轉(zhuǎn)移； (4)對月收入低于 610馬克的工人，保險費由雇主承擔，失業(yè)者醫(yī)療保險費的大部分由國家負責，不足部分由醫(yī)療保險基金分擔。美國模式是以自由醫(yī)療保險為主，依據(jù)市場規(guī)律以贏利為目的保險制度。其主要代表國家是新加坡，特點為： (1)保險基金的籌集是根據(jù)法律規(guī)定，強制性地將個人消費基金的一部分以個人儲蓄公積金形式轉(zhuǎn)化為保障基金； (2)以個人責任為基礎(chǔ)，政府分擔部分費用，國家設(shè)立中央公積金，這部分的繳交率占員工工資總額的 40％，由雇主和雇員分別交納，同時雇員的保健儲蓄金再由雇主和雇員分攤； (3)實施大病保險計劃?！?　 衛(wèi)生部表示，前一段時間有些媒體采訪了一些專家，專家對醫(yī)改有不同的看法和意見，引發(fā)了一場關(guān)于方案模式的爭論。因此， “ 全民醫(yī)保承諾 ” 等于是政府給公眾吃了一顆 “ 定心丸 ” 。而從 2023年 7月 1日開始，該市范圍內(nèi)的 4萬多名失地農(nóng)民、下崗職工、學生、幼兒，通過 “城市居民合作醫(yī)療 ”開始享有社會醫(yī)療保障 . 舞鋼市城市合作醫(yī)療保險內(nèi)容覆蓋范 圍 基金籌集 基金 結(jié) 構(gòu) 待遇 標 準 管理機構(gòu)失地 農(nóng)民 ,失業(yè) 人員 、下崗職工、幼兒、學生等；參保人 員每人每年 繳納10元醫(yī)療 保障金，市政府每人每年40元基金分 為 住院（大 額 ）醫(yī) 療 基金、 門診（小 額 ）醫(yī) 療 基金和 風險儲備 金：分別 占 72%、 24%和4%.按照 規(guī) 定的比例 報銷 ，每人每年可 獲門診醫(yī) 療 保 險 12元，住院醫(yī) 療費補償設(shè) 立起付 線 和封 頂線 ，住院醫(yī) 療補 助最高限 額 每人每年累 計 1萬元。鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集標準 人群 個人 繳納市 財 政 補 助 區(qū) 財 政 補助合 計 籌 資 數(shù)額18周 歲 以下城 鎮(zhèn) 居民 50元 30元 10元 90元18周 歲 及以上城 鎮(zhèn) 居民 250元 60元 20元 330元全日制在校大中 專 學生 50元 40元 90元享受本市最低生活保障的人 員270元 60元 330元社會統(tǒng)籌和個人賬戶167。個人賬戶資金歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。167。 建立補充醫(yī)療保障的必要性 基本醫(yī)療有限責任的要求 減少疾病風險損害的要求167。 如何實現(xiàn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的互動發(fā)展？167。 復習題：167。中國各個地方經(jīng)濟狀況不一樣，醫(yī)保方案設(shè)計應該考慮整個社會的發(fā)展狀況，要因時因地來探索醫(yī)療保障體制 。 南京醫(yī)科大學教授陳家應認為： “ 全民醫(yī)保 ” 完全是脫離實際乃至嘩眾取寵的口號 。167。 凡具有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍 (從外地遷入的需滿二年 )、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍內(nèi)的居民，包括學齡前兒童、中小學生、職工家屬、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民、享受城市低保人員、喪失勞動能力的殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒以及城區(qū)內(nèi)全日制在校大中專學生等，都可申報 .167。 舞鋼市是河南省一座工業(yè)城市，全市總面積 646平方公里，人口 32萬，其中，城市人口約 10萬，農(nóng)村人口約 22萬。 根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果顯示，目前有 %的城鎮(zhèn)人口和%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。小組成立以后，組織對一些重大問題深入調(diào)研，在調(diào)研的基礎(chǔ)上將要擬定下一步改革的方案。消費者的自由選購促使保險組織在價格上開展競爭，在醫(yī)療市場上提供價廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務，也迫使服務提供者 (醫(yī)院、醫(yī)生 )降低醫(yī)療服務成本，從而控制醫(yī)療保險費用。賣方是指民間團體或私人的非營利性醫(yī)療保險公司以及營利性商業(yè)保險公司；買方既可以是企業(yè)、民間團體，也可以是政府或個人。 儲蓄醫(yī)療保險模式 —— 以新加坡為例社會醫(yī)療保險模式 — 德國 社會醫(yī)療保險模式的代表國家有德國、日本、韓國等，其中德國的醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌，實行互助共濟，費用主要由雇主和雇員承擔，政府酌情給予補貼。 （ 5）全面修正藥價基準。167。167。 4．管理167。 只要繳納了國民健康保險稅的被保險者，都有資格享受國民健康保險所提供的醫(yī)療服務。216。 離職的受益人在喪失被保險人資格的一年內(nèi)仍可繼續(xù)享有一年給付，其他人只要是參加此項保險無論是由企業(yè)或個人繳納了保險費均可享有申請保險給付的權(quán)利。 醫(yī)院的新設(shè)立，醫(yī)療設(shè)施的擴大等，均須事先接受保健機構(gòu)的建議和各洲衛(wèi)生局長的認可，防重復投資。 1972年成立、宗旨：預防不必要的住院，提供切實有效的醫(yī)療服務。 （ 1）抑制住院費用的措施。 以上的醫(yī)療保險僅僅是向老年人提供患病期間的生活保障，至于其他人，除羅得島、加利福尼亞、新澤西、紐約、夏威夷 5 個州以及波多黎各自由聯(lián)邦由政府向工商業(yè)（有些州也包括農(nóng)業(yè)）雇員實行強制性疾病生育保險外，其余各州的疾病保障仍由民間組織承辦，如由醫(yī)院協(xié)會即藍十字（ BLUE CROSS）承包住院保健167。167。167。167。 3）懲戒委員會，處理有關(guān)醫(yī)師所遇到的問題。167。 抑制醫(yī)療費用高速增長的對策：167。 　 ② 實行全民普遍保障制，保險范圍極其廣泛。167。 3．醫(yī)療給付216。 二、英國的國民醫(yī)療保健制度167。 限制年金受益者完全不負擔醫(yī)療費用的范圍。 職工補充基金會167。 家庭補助167。 1． 保障對象167。 從理論上講，保險不僅是一個風險管理人，還應該是一個風險控制人，疾病風險能不能控制，如何控制疾病風險？重要的就是重視和強調(diào)預防和保健。 （ 2）風險型合作醫(yī)療： “保大不保小 ”，經(jīng)費負擔重，享受面窄。 據(jù) 2023年衛(wèi)生部 《 第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結(jié)果 》 顯示，醫(yī)療費用上漲的直接結(jié)果就是 %的居民生了病不去醫(yī)院看病， %的患者該住院卻未住院治療，導致我國的一些衛(wèi)生和健康指標惡化，在世界衛(wèi)生組織對 191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國名列 144位。 對醫(yī)療服務需方的費用控制途徑167。 （ 2）有專家對醫(yī)療保險的統(tǒng)帳結(jié)合模式提出異議。 （ 2）定點藥店管理167。167。167。 （ 1）基本醫(yī)療保險用藥范圍167。167。 （ 1）統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立：用人單位繳費的剩余部分。167。 （ 2）用人單位繳費率控制在職工工資總額的 6%左右167。 ③ 加快醫(yī)療救助體系建設(shè)。167。 ⑥ 建立完善有效的監(jiān)管機制。 ② 建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶制度。 醫(yī)療消費的不確定性167。 爭論二：醫(yī)院的藥價為何高得離譜？167。應該說一個負責任的政府是不可以漠視民間苦痛的，我們不能夠把老百姓的健康和生命完全托付給殘酷的市場。 2.“看病難、看病貴 ”現(xiàn)象嚴重167。 “2”為個人繳費 2%167。167。167。 （ 2）勞保醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革：社會統(tǒng)籌、大病統(tǒng)籌。 醫(yī)療社會保險費用分擔，是指社會保險機構(gòu)為了防止被保險人在免費醫(yī)療的情況下出現(xiàn) “道德風險 ”，控制因過度需求造成的醫(yī)療費用過快上漲，讓被保險人在接受醫(yī)療服務的同時自付部分醫(yī)療費的做法。167。167。 如英德、規(guī)定，給付從被保險人不能工作的第四天算起，法國規(guī)定為第 6天開始計算，若被保險人有未成年子女 3人以上者，可從第 4天開始。 它是補償被保險人因疾病或因病所致殘廢、死亡而無法工作時的費用。167。 （ 1）醫(yī)療社會保險的支付方式167。 被保險人必須交足規(guī)定的最低合格期限內(nèi)的保險費。 新西蘭：政府全部負擔。167。 三、醫(yī)療保險的基金來源167。 2．醫(yī)療保險的范圍一般包括所有雇員和其他有關(guān)人員。 有利于經(jīng)濟發(fā)展和社會進步。 6．醫(yī)療保險屬于福利性質(zhì)和救助性質(zhì)的社會保險。167。 4．醫(yī)療保險的特點：167。 一、醫(yī)療保險的含義167。本章教學重點 在于掌握醫(yī)療社會保險的概念，待遇項目，籌資機制和費用支付。 2．依照國際勞工局的定義，醫(yī)療保險又稱為健康保險，也可稱為疾病保險。 （ 2）醫(yī)療社會保險涉及面廣，具有復雜性。 167。167。 保障人們平等享有健康權(quán)利的原則167。 在實行醫(yī)療保險制度的國家中，由于各國國民經(jīng)濟的發(fā)展程度不同，醫(yī)療保險對于國民的適用范圍，國與國之間差異很大，但共同之處在于收入低于一定水平的大多數(shù)工人是被強制參加保險的，其他勞動者（如獨立勞動者）通常允許自愿參加。 2．對所有居民實行普遍免費醫(yī)療服務的國家，其醫(yī)療費用由國家從一般稅收中撥付，或征收國民健康服務稅。167。 1．含義 ：醫(yī)療保險給付是指被保險人因疾病或患病或傷殘而暫時喪失勞動能力、無法獲得報酬期間由政府和社會給予現(xiàn)金補助和提供醫(yī)療服務，以填補被保險人的收入損失，維持其本人及家庭的正常生活的行為。 被保險人必須達到規(guī)定的工作期限，如法國有此規(guī)定，另外，還有少數(shù)國家規(guī)定被保險人事先必須獲得基金會會員的資格，才能享領(lǐng)疾病保險給付。 ② 按人頭付費。 ⑥ 按服務付費。 它是補償被保險人因疾病而無法工作時的生活費用。主要有比例給付方式和均等給付方式。 2）殘疾給付和死亡給付。 部分國家有最長期限的限制，比如最多為 26周，但有些國家則沒有這種限制。 1． 中國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度始建于20世紀 50年代初期，根據(jù)勞動者從事的工作性質(zhì)不同，采用 “雙軌 ”制，即醫(yī)療保險分為企業(yè)單位職工的醫(yī)療社會保險（勞保醫(yī)療）和國家機關(guān)、事業(yè)單位工