【正文】 潰瘍，在套取較大結(jié)石拉出體外時，可發(fā)生不同程度的膽道出血。 膽道撕裂 ? （三）防治 ? 1．纖維膽道鏡操作 要輕柔 ，勿用力過猛，進(jìn)鏡時應(yīng)邊觀察邊推進(jìn)。 ? 急性胰腺炎 ? （三）防治 ? 1．加強(qiáng)器械的消毒和無菌技術(shù)，灌注生理鹽水壓力不要過大，檢查取石操作要輕柔。在纖維膽道鏡檢查取石中，遇肝內(nèi)膽管大結(jié)石和嵌頓結(jié)石致使取石困難，取石不成功，可暫停取石，服中藥排石湯 2劑～ 5劑，每日 l劑，使結(jié)石隨膽汁分泌增加而有所松動甚至排出較大膽管，幾天后再取石，往往能順利取出該處的結(jié)石。而術(shù)中纖維膽道鏡取石受患者術(shù)中情況和時間的限制，結(jié)石取凈率較術(shù)后取石低，為 %，仍有部分患者結(jié)石殘留，殘石率為 % 。 ? 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡禁忌癥 ? （ 1）肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張者。 一般擴(kuò)張 4 次后 ， 可容納 1618Fr 擴(kuò)張?zhí)阶舆M(jìn)入即可進(jìn)行膽 道鏡檢查和治療 。然而，PTCS可直接用非手術(shù)方法，經(jīng) PTCS竇道進(jìn)行膽道檢查和治療，痛苦小，安全易行。 適用于泌尿系結(jié)石、膽道結(jié)石和唾液腺結(jié) 石。 ? 膽管內(nèi)快速灌注流水，每分鐘約 15ml，以防止熱損傷，因此應(yīng)選擇較膽道鏡鉗子通道細(xì)小的光導(dǎo)纖維，以保證流水能夠快速注入。照射 3次 — 5次后若結(jié)石不碎裂應(yīng)換一部位，以免結(jié)石被擊穿，激光直接照射對側(cè)膽管壁。 雙頻雙脈沖激光適應(yīng)證及特點(diǎn) 安全：對組織損傷小，不穿孔（直接打在輸尿管上 2022次無穿孔）。 惡心 、 嘔吐：一般發(fā)生在進(jìn)行竇道擴(kuò)張時或檢查 、 取石過程中 ， 注水過快刺激所致 。 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡操作方法 術(shù)前準(zhǔn)備： （ 1） 術(shù)前檢查血常規(guī)及出凝血時間； （ 2） 在 B超引導(dǎo)下或 X線透視監(jiān)視下行 PTCD。 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡適應(yīng)癥 ? （五）膽管良性狹窄的擴(kuò)張 ? 如外傷性狹窄、膽腸吻合口狹窄。 術(shù)中纖維膽道鏡取石與術(shù)后 纖維膽道鏡取石的比較 ? ? 由于術(shù)后纖維膽道鏡對取出較大結(jié)石和嵌頓 石較困難，遇這種情況有時要取好幾次才能把結(jié)石取出，花費(fèi)時間較長，取石網(wǎng)易損壞，但在手術(shù)中應(yīng)用術(shù)中纖維膽道鏡取石和在纖維膽道鏡指導(dǎo)下用傳統(tǒng)器械協(xié)助取石，可較為順利地將大結(jié)石取出或破碎，故費(fèi)時少，取石網(wǎng)不易損壞。 ? 2．出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀時，可肌注滅吐靈。 急性胰腺炎 ? 七、急性胰腺炎 ? （一）表現(xiàn) ? 出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹脹等癥狀，血、尿淀粉酶升高，程度多較輕，較為少見。 膽道撕裂 ? （二）原因 ? 1．膽管開口狹窄，在取出狹窄后擴(kuò)張的膽管內(nèi)的較大結(jié)石時，操作粗暴和用力過猛，可引起膽管撕裂。 竇道斷裂 ? （三）防治 ? 取石時間不宜過早，當(dāng)術(shù)者拉出較大的結(jié)石時，應(yīng)叫助手用手壓住竇道口周圍的皮膚，防止拉斷竇道。 ? 竇道穿孔 ?（二）原因 ? 常因術(shù)后纖維膽道鏡檢查治療時間過早、膽道鏡操作粗暴、未見竇道小孔就盲目進(jìn)鏡所致。 竇道十二指腸瘺 ? 有個別病例因 T管壓迫十二指腸而發(fā)生竇道十二指腸瘺，表現(xiàn)為纖維膽道鏡經(jīng)竇道易進(jìn)入十二指腸，卻難以進(jìn)入膽道。 ? 因此，保持引流管不脫出，以便能順利完成纖維膽道鏡取石的全過程，是提高取石成功率（取凈率）的重要環(huán)節(jié)。 ? 1．一面注水，半張取石網(wǎng)，讓病人咳嗽的同時把取石網(wǎng)和多維膽道鏡一起拉出體外，小結(jié)石和膽泥也隨之排出。方法是：膽道鏡進(jìn)入膽總管看到結(jié)石后，將膽道鏡先端距離結(jié)石約 5mm左右，膽道鏡先端太近結(jié)石看不清，先端距離結(jié)石太遠(yuǎn)不利于取石，若取石時膽道鏡先端前后移動，可叫助手用右食指和中指在皮膚竇道口處抓住膽道鏡插入部分，防止膽道鏡移動利于取石。 ? T管放置方法 ? 1．測量竇道長度 :先將纖維膽道鏡插入竇道，膽道鏡先端剛到膽總管與竇道交界為止，在靠近竇道口處術(shù)者右手抓住膽道鏡插入部做標(biāo)記，測量前端至術(shù)者右手抓鏡處的距離，便測出竇道的長度。 ? 膽道鏡視野中的 缺口 可幫助術(shù)者了解膽道鏡自身的方向 。 慧星征 ? 臨床上 B超檢查和 T管造影均明確提示有肝內(nèi)膽管結(jié)石而應(yīng)用纖維膽道鏡檢查該支膽管卻未見結(jié)石，此時卻可只見該支膽管內(nèi)有黃白色絮狀物從膽管壁長出，呈帶狀漂浮，頭小尾大，狀如 “ 慧星 ” 。 術(shù)前準(zhǔn)備 冷光源 、 纖維膽道鏡 、 取石網(wǎng)籃 、 活檢鉗等附件； 靜脈輸液器一套； 3 、 靜脈用生理鹽水 3000~5000ml； 準(zhǔn)備 16~26Fr 引流管 （ 消毒備用 ） ； 消毒鋪巾及敷料等； 按無菌操作進(jìn)行 ， 穿戴無菌手術(shù)衣帽 和手套 。 纖維膽道鏡消毒： 可選擇下列一種： （ 1） 2%戊二醛液 ， 浸泡時間為 30分鐘； ▲ （ 2） 福爾馬林氣體熏法：適用于各種類 型的膽道鏡 ， 氣熏時間 4~12小時； （ 3） 氧化乙烯氣熏 12小時 。 纖維膽道鏡鏡身由硬質(zhì)和軟質(zhì)二部分構(gòu)成 在硬質(zhì)部分的下端有 管腔通道 ，管腔的上口稱進(jìn)水管口，與三通接頭相連，三通接頭的側(cè)口用于滴注生理鹽水，上口用橡皮帽蓋上，防止鹽水外溢。 膽道鏡分類 膽道鏡技術(shù)應(yīng)用分類 ? 1．術(shù)中膽道鏡：指手術(shù)切開膽總管，經(jīng)膽總管切口插人膽道鏡進(jìn)行檢查和治療。 纖維膽道鏡 膽道鏡的歷史發(fā)展 ? 中國纖維膽道鏡技術(shù)始于 1978年，北京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院在國內(nèi)首先發(fā)表此項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用。 膽道鏡的歷史發(fā)展 ? 1 941年， McLver發(fā)表了與 WappLer共同設(shè)計(jì)的硬性膽道鏡（ ACMI生產(chǎn)）。 硬性膽道鏡 膽道鏡的歷史發(fā)展 ? 1965年，美國醫(yī)生 Shore與 ACMI公司研制成了光導(dǎo)纖維膽道鏡，即軟性膽道鏡。 ? 2．軟性膽道鏡：（纖維膽道鏡） 可用于術(shù)中、術(shù)后和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡。此種技術(shù)乃為真正的非手術(shù)方法，對術(shù)中、術(shù)后膽道鏡而言，此種膽道鏡技術(shù)又稱 “ 術(shù)前膽道鏡 ” ? 4．經(jīng)口膽道鏡 ? 國內(nèi)常用的纖維膽道鏡幾乎為日本進(jìn)口膽道鏡，在日本制造膽道鏡的公司主要為四家，即 Olympus，町田 (