華法林治療指南(存儲(chǔ)版)
【正文】 脈血栓和肺栓塞（二） 抗凝療程可參考以下原則： ⑴近段復(fù)發(fā)性血栓應(yīng)比遠(yuǎn)段孤立性血栓抗凝時(shí)間長； ⑵近段深靜脈血栓抗凝治療應(yīng) ≥3個(gè)月，原因不明或病因不能去除者應(yīng) ≥6個(gè)月； ⑶以下病人應(yīng)考慮長期治療：發(fā)作 1次的特發(fā)性近段靜脈血栓，血栓并發(fā)惡性腫瘤，純合型第 Ⅴ因子 Leiden基因型靜脈血栓，抗磷脂抗體綜合征，抗凝血酶 Ⅲ 、蛋白質(zhì) C、 S缺乏，實(shí)驗(yàn)室檢查有血栓形成傾向者。 ＊后兩種方案比阿司匹林單獨(dú)治療更有效 但出血危險(xiǎn)性增加，且使用不方便。 ?阿司匹林 75mg/d不能明顯減少血栓形成 , 阿司匹林325mg/d能使年輕病人腦卒中年危險(xiǎn)度下降 44% 。 ?一過性肝酶升高；出血。 ACCP推薦的口服抗凝藥物 適應(yīng)癥及相應(yīng)的 INR范圍 INR ～ ，目標(biāo)值 預(yù)防靜脈血栓形成；治療靜脈血栓形成；治療肺栓塞；預(yù)防體循環(huán)栓塞 ； 生物瓣換瓣；急性心肌梗死（預(yù)防體循環(huán)栓塞） ； 瓣膜病房顫 INR ～ ，目標(biāo)值 機(jī)械瓣換瓣（高危）； 急性心肌梗死（預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)）；某些血栓病人和抗磷脂抗體綜合癥 INR ～ ，目標(biāo)值 主動(dòng)脈雙葉機(jī)械性瓣膜 ７、其它口服抗凝治療指征 １、瓣膜病引起的房顫 ２、竇性心率的二尖瓣狹窄 ３、一次或多次發(fā)生體循環(huán)栓塞 半個(gè)世紀(jì)以來華法林的第一個(gè)替代品 —— ｘｉｍｅｌａｇａｔｒａｎ （西米拉坦） ?口服直接凝血酶抑制劑；劑量固定，無須監(jiān)測；用藥起效快，停藥失效迅速 ；沒有嚴(yán)重的藥物食物相互作用。 ６、房顫（一） ?五個(gè)抗凝治療預(yù)防非瓣膜性房顫缺血性腦卒中的研究顯示，抗凝治療使腦卒中的危險(xiǎn)性下降 69%，其中華法林使腦卒中的危險(xiǎn)性下降 80%。 ４、急性心肌梗死 （一） ? 關(guān)于急性心肌缺血的多個(gè)研究結(jié)果表明： ⑴高強(qiáng)度抗凝治療（ ）比阿司匹林有效，但出血增多； ⑵阿司匹林和中等強(qiáng)度華法林（ ）聯(lián)合治療比阿司匹林單獨(dú)治療有效，但出血危險(xiǎn)性增加； ⑶阿司匹林和中等強(qiáng)度華法林（ ）聯(lián)合治療和高強(qiáng)度華發(fā)林一樣有效，出血危險(xiǎn)性相似； ⑷尚無證據(jù)證明中等強(qiáng)度華法林（ ）在預(yù)防猝死和再梗方面比阿司匹林有效； ⑸沒證據(jù)顯示阿司匹林和低強(qiáng)度華法林（ INR）聯(lián)合治療比阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用更有效，盡管聯(lián)合應(yīng)用出血危險(xiǎn)性增加。抗凝治療 3個(gè)月，特發(fā)性近段血栓復(fù)發(fā)率為 10%27%； 治療 6個(gè)月復(fù)發(fā)率可降到 7%。據(jù)報(bào)道與蛋白質(zhì) C、蛋白質(zhì) S缺乏有關(guān)。 妊娠的抗凝治療 （二） ? 換瓣的妊娠婦女抗凝治療有以下三種方案可供參考： ⑴全程應(yīng)用肝素或低分子量肝素治療； ⑵全程應(yīng)用華法林，僅在妊娠 38周臨近分娩時(shí)改用肝素或低分子量肝素； ⑶前三個(gè)月應(yīng)用肝素或低分子量肝素，第 4個(gè)月到妊 38周用華法林，妊 38周后改用肝素或低分子量肝素。如病人術(shù)后出血危險(xiǎn)性高，可在術(shù)后 24小時(shí)或更長時(shí)間給予肝素或低分子量肝素?？诜S生素 K1（ ），華發(fā)林空白期可減少到 2天。 ? 其它影響因素包括：潛在的臨床疾病；同時(shí)口服阿司匹林、非甾體抗炎藥、損害血小板功能藥物、侵蝕胃黏膜的藥物或其它影響維生素 K依賴凝血因子合成的藥物。 ? 高劑量的維生素 K1（如： 10mg）可過度降低 INR，并在一周內(nèi)引起華法林抵抗。 華法林抗凝治療的管理 ?建立 規(guī)范化、專業(yè)化的 血栓防治門診。 自我監(jiān)測自我管理 （一） ?自我監(jiān)測儀：一滴末梢或者靜脈全血，幾分鐘內(nèi)就可以測試完畢，直接讀出 PT/INR值，甚至可以象血糖儀一樣在家里應(yīng)用。 ?根據(jù)華法林使用的不同劑量，一般治療后 27天出現(xiàn)抗凝療效。 二、口服抗凝治療策略 抗凝強(qiáng)度監(jiān)測 １、 PT 是抗凝治療最常用的監(jiān)測指標(biāo)，它能反映三種維生素 K依賴凝血
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