【正文】 日 期 預(yù)驗(yàn)收報(bào)告工程名稱： 建設(shè)單位 施工單位 工程名稱 試驗(yàn)日期 年 月 日管線起止號接氣點(diǎn)管線規(guī)格及長度碰通口系統(tǒng)設(shè)計(jì)壓力9KPa簡圖：情況與結(jié)論： 工程管理部（章）：現(xiàn)場代表：年 月 日設(shè)計(jì)單位（章）：現(xiàn)場代表：年 月 日監(jiān)理單位（章）：現(xiàn)場代表：年 月 日施工單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：年 月 日 工程竣工驗(yàn)收申請報(bào)告致： 項(xiàng)目名稱： 二、工程地點(diǎn)：三、申請日期： 年 月 日四、申請內(nèi)容： 燃?xì)夤こ掏ㄟ^自查，工程已符合驗(yàn)收條件，請建設(shè)方組織人員驗(yàn)收 監(jiān)理方意見： 建設(shè)方意見： 申請單位： 年 月 日綜 合 驗(yàn) 收 報(bào) 告工程名稱驗(yàn)收日期年 月 日驗(yàn)收內(nèi)容工程管理員施工單位監(jiān)理單位驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：工程設(shè)計(jì)圖紙、圖紙會(huì)審記錄、施工技術(shù)交底單、城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范（GB500282006）及城鎮(zhèn)燃?xì)馐┕ぜ膀?yàn)收規(guī)范（CJJ332005）等其他相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)。燃?xì)夤艿罋饷苄栽囼?yàn)記錄(中壓)工程名稱 施工單位 壓力計(jì)精度試驗(yàn)壓力 公稱直徑 De160、De110 起、止樁號、長度中壓段 記錄開始時(shí)間2013年 3 月 13 日 16 時(shí)記錄結(jié)束時(shí)間2013年 3 月 14 日 16 時(shí)時(shí) 間壓 力時(shí) 間壓 力月 日 時(shí)3月14日5時(shí)3月13日17時(shí)3月14日6時(shí)3月13日18時(shí)3月14日7時(shí)3月13日19時(shí)3月14日8時(shí)3月13日20時(shí)3月14日9時(shí)3月13日21時(shí)3月14日10時(shí)3月13日22時(shí)3月14日11時(shí)3月13日23時(shí)3月14日12時(shí)3月14日0時(shí)3月14日13時(shí)3月14日1時(shí)3月14日14時(shí)3月14日2時(shí)3月14日15時(shí)3月14日3時(shí)3月14日16時(shí)其它說明： 施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位監(jiān)檢單位日期：日期：日期：日期： 燃 氣 管 道 強(qiáng) 度 試 驗(yàn) 記 錄(中壓)工程名稱： 時(shí)間： 年 月 日起止樁號進(jìn)調(diào)壓箱段管 徑 De160、De110設(shè)計(jì)壓力 管道材質(zhì)PE80管試驗(yàn)壓力 施工單位 試驗(yàn)介質(zhì)空 氣試驗(yàn)溫度常 溫強(qiáng)度試驗(yàn)過程記錄： 用空氣壓縮機(jī)壓縮空氣緩慢上升至 Mpa，穩(wěn)壓10分鐘，觀察壓力表值無下降，然后升至 Mpa，穩(wěn)壓10分鐘，保壓1小時(shí)，觀察壓力表值無下降即為合格?！　　　　　　　　　　　?項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章): 專業(yè)監(jiān)理工程師：　　　　 　日期：　 　注：１、未經(jīng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)驗(yàn)收通過，承包單位不得進(jìn)入下道工序施工。隱 蔽 工 程 檢 查 記 錄工程名稱： 年 月 日建設(shè)單位施工單位內(nèi) 容回填、護(hù)墻、套管檢查部位溝槽隱蔽工程內(nèi)容溝槽深度是否符合要求 是√ 否□溝槽內(nèi)有無磚石等垃圾 是□ 否√溝槽內(nèi)有無積水 是□ 否√回填土質(zhì)是否符合要求 是√ 否□，管壁上方直接敷設(shè)示蹤帶（示蹤線導(dǎo)電是否可靠） 是√ 否□溝槽回填夯實(shí)、平整 是√ 否□余土外運(yùn)，廢料清理出場 是√ 否□備注（附隱蔽工程影像資料圖）施工單位：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師：年 月 日建設(shè)單位：現(xiàn)場代表：年 月 日工序質(zhì)量報(bào)驗(yàn)單（安裝）工程名稱： 　　 編號： —　致：　 　　（監(jiān)理單位）茲報(bào)驗(yàn)：□ 1測量、放線 □ 2溝槽開挖 □ 3管道組對、焊接□ 4樓幢立管、戶內(nèi)安裝 □ 5陰級保護(hù) □ 6管道油漆、防腐√7隱蔽工程 □ 8管道吹掃、通球、干燥 □ 9管道試壓、氣密 □ 10溝槽回填 □ 11警示帶（樁）、示蹤線 部位： 埋地管道 驗(yàn)收時(shí)間： 　 本次報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第 1 次報(bào)驗(yàn)，本項(xiàng)目經(jīng)理部已完成自檢工作且資料完整, 并呈報(bào)相應(yīng)資料。　　　　　　　　　　　　 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章): 專業(yè)監(jiān)理工程師：　　　　 　日期：　 　注：１、未經(jīng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)驗(yàn)收通過，承包單位不得進(jìn)入下道工序施工?！　　　　　　　　　　　? 承包單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 項(xiàng)目經(jīng)理：　　　 　　　日期：　 　 　項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收人姓名及時(shí)間承包單位簽收人姓名及時(shí)間監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及情況記錄： 收到施工相應(yīng)自評/檢查資料和驗(yàn)收記錄表共 頁，收到時(shí)間： 檢查人: 　　　　　日期：　 　 監(jiān)理審查意見： □ 可進(jìn)行后續(xù)施工?！　　　　　　　　　　　? 承包單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 項(xiàng)目經(jīng)理：　　　　　　　日期：　　　　項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收人姓名及時(shí)間承包單位簽收人姓名及時(shí)間監(jiān)理核驗(yàn)結(jié)果及結(jié)論： 收到施工相應(yīng)測量資料共 頁，收到時(shí)間： ?！　　酢。补こ淘逻M(jìn)度計(jì)劃?！? 3 檢測報(bào)告、復(fù)試報(bào)告。安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。開工準(zhǔn)備工作情況序號名 稱是否完善備注1協(xié)議或合同完善2施工方案完善3施工進(jìn)度表完善4材料表完善5施工機(jī)具完善6施工技術(shù)交底完善7施工安全教育完善8焊接工藝評定完善編制人： 年 月 日工程負(fù)責(zé)人： 年 月 日施工單位（章） 年 月 日監(jiān)理單 位意 見 （章）監(jiān)理（簽字） 年 月 日　　施工組織設(shè)計(jì)／方案報(bào)審表 工程名稱： 編號：　 －　 　致：　 ?。ūO(jiān)理單位）　　茲報(bào)驗(yàn)：　　□?。眴挝还こ淌┕そM織設(shè)計(jì)　　□?。病　　　　　　　　　? 分部(子分部)/分項(xiàng)工程施工方案　　□?。场　　　　　　　　　? 特殊工程專項(xiàng)施工方案 □ 4 施工起重機(jī)械設(shè)備安裝、拆卸方案 □　5　　本次申報(bào)內(nèi)容系第 1 報(bào)，申報(bào)內(nèi)容公司技術(shù)負(fù)責(zé)人／項(xiàng)目經(jīng)理部已批準(zhǔn)?！? ２、進(jìn)場材料、設(shè)備的名稱、數(shù)量、規(guī)格和性能一覽表。　　　　　　　　　 承包單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：　　 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 項(xiàng)目經(jīng)理：　　　　　　 日期：　　　 　項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收人姓名及時(shí)間承包單位簽收 人姓名及時(shí)間監(jiān)理審核意見：　 □　同意?！　　　　　　　　　　　? 承包單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 項(xiàng)目經(jīng)理：　　　　　　　日期:　　　 　項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收人姓名及時(shí)間承包單位簽收人