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遼寧三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評價方案doc(存儲版)

2025-08-17 15:10上一頁面

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【正文】 充分,麻醉意外處理及時、正確,輸血正確,麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。(3)急診搶救工作及時,由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。(4)嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一質(zhì)控,保證質(zhì)量。病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(25)(1)病理工作能夠滿足臨床工作需要。(3)醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。(4)藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。(8)患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)(40)(1)根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。(2)醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。5、護(hù)理文件書寫按《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》運行,有定期質(zhì)量評價??浦魅文苈男卸夅t(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責(zé)任人的職責(zé)。 新技術(shù)應(yīng)用應(yīng)通過衛(wèi)生行政部門審批;建立新技術(shù)準(zhǔn)入管理機(jī)制;完善應(yīng)用監(jiān)督制度及評價制度;制訂新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案;及時上報相關(guān)信息。按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),出入院診斷符合率≥ 95%;輔助檢查依據(jù)準(zhǔn)確,特殊檢查、特殊治療應(yīng)告知;及時分析檢查結(jié)果并有記錄;臨床用藥有病情及輔助檢查依據(jù);藥物不良反應(yīng)有記錄并按規(guī)定上報醫(yī)院相關(guān)部門。 擇期手術(shù)前平均住院日≤3日。病歷書寫規(guī)范;診療過程及處置記錄及時準(zhǔn)確;重大特殊處置、用藥、輸血及對危重病情等按規(guī)定及時告知。醫(yī)院設(shè)有專門科室負(fù)責(zé)傳染病疫情報告;法定傳染病報告率達(dá)100%;按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。開展的臨床檢驗項目滿足臨床各科室診療工作的需要;有提供24小時急診檢驗服務(wù)的保證措施;常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率>90%(淋巴瘤等情況除外)。員工接受放射防護(hù)培訓(xùn),定期健康體檢,并有上崗合格證;設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度完善;操作人員按期對儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評價;防護(hù)措施符合規(guī)范,射線有害標(biāo)識明顯,科室導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識清楚;工作場所保護(hù)病人隱私;大型設(shè)備專人負(fù)責(zé);定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正。建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的管理制度;特殊藥品保存符合規(guī)范,避免藥物毒性、放射性泄漏,藥局及相關(guān)用藥部門加強(qiáng)防盜工作,避免特殊藥物失竊。(1)醫(yī)院設(shè)立感染管理組織,實施院、科二級管理人員配備,職責(zé)明確;醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度完善,醫(yī)務(wù)人員知曉率>90%;有年度工作計劃和具體實施方案;人員培訓(xùn)與工作經(jīng)費有保證。醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫有關(guān)規(guī)定的理論培訓(xùn),有培訓(xùn)計劃及實施方案。醫(yī)院有護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃,年度工作計劃及具體實施方案,計劃目標(biāo)年達(dá)標(biāo)率≥95%;醫(yī)院設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理委員會,實施院、科、病區(qū)三級質(zhì)量管理體制,職責(zé)明確;護(hù)理部定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析、考核、時效性評價和持續(xù)改進(jìn),與相關(guān)部門進(jìn)行有效協(xié)調(diào)。查閱醫(yī)療職能管理部門的工作計劃及對醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。查閱衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入資料;查閱醫(yī)院相關(guān)制度和執(zhí)行記錄?,F(xiàn)場查閱病歷中的相關(guān)內(nèi)容。查病案統(tǒng)計部門提供的真實數(shù)據(jù)及運行病歷。現(xiàn)場檢查設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄;隨機(jī)抽查考核醫(yī)護(hù)人員使用搶救設(shè)備熟練程度。核查培訓(xùn)記錄。隨機(jī)調(diào)查相關(guān)人員滿意度?,F(xiàn)場考察,查看文件、管理制度及相關(guān)紀(jì)錄;查閱相關(guān)規(guī)章制度;查閱操作規(guī)范,標(biāo)準(zhǔn)及記錄;檢查規(guī)章制度及現(xiàn)場查看流程;保管條件及空間。查閱制度、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、工作紀(jì)錄、改進(jìn)措施等。查實施方案、常規(guī);查驗血庫血液入庫記錄;現(xiàn)場考核各種血液目測質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);查看溫度記錄和空氣培養(yǎng)報告;抽查住院和急診輸血病歷中的檢測報告;核對一次性用品三證;考核操作及相關(guān)知識。抽查相關(guān)人員無菌技術(shù)操作及洗手操作。檢查復(fù)印、復(fù)制制度;檢查提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)的記錄;檢查復(fù)印或復(fù)制的手續(xù)。查資料,實地考核護(hù)士相關(guān)內(nèi)容。6、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。5、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件措施;做到門診、病房地面無障礙,行人走路安全不滑倒;電梯暢通,出現(xiàn)故障能及時維修;全院門窗及其它建筑物品牢固可靠,不脫落;住院患者做好床上安全保護(hù),防止墜床等意外傷害。 制定處理放射事故等意外事件的預(yù)案,及具體實施辦法?,F(xiàn)場實地考察。2。 實地檢查。按照醫(yī)療廢物理管理規(guī)定處理醫(yī)療廢物;污水處理檢驗記錄、設(shè)備運行及藥劑投放記錄完整;污水處理達(dá)到水排放標(biāo)準(zhǔn)。定期召開醫(yī)療安全會議,醫(yī)院每季1次,科室每月1次,對不安全因素提出整改措施;醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督人員定期深入病房,對經(jīng)常發(fā)生醫(yī)患糾紛科室加大監(jiān)管力度,減少不安全隱患;建立院、科二級醫(yī)療隱患登記制度。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。4、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案,及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。查整體護(hù)理工作;護(hù)理流程、操作等是否體現(xiàn)人性化服務(wù);護(hù)士對病人的指導(dǎo)效果;護(hù)理活動告知、保護(hù)隱私制度執(zhí)行情況;圍手術(shù)期和輔助檢查護(hù)理規(guī)范落實情況。 查閱相關(guān)制度和甲級病歷率。(4)查閱工作制度,隨機(jī)考察醫(yī)護(hù)人員掌握情況。查人員配備及相關(guān)人員培訓(xùn)情況;查指導(dǎo)臨床工作記錄;查驗供血機(jī)構(gòu)半年內(nèi)送血和儲存?zhèn)溆醚呵闆r?,F(xiàn)場檢查,暗訪患者是否有指導(dǎo)用藥?,F(xiàn)場隨機(jī)調(diào)查臨床醫(yī)務(wù)人員與患者。查相關(guān)工作制度和實際落實情況?,F(xiàn)場檢查報告登記內(nèi)容?,F(xiàn)場檢查工作制度及相關(guān)資料。查閱病歷,查《手術(shù)知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《委托授權(quán)書》、《輸血同意書》等內(nèi)容;術(shù)中更改手術(shù)方案時告知情況; 病理回報后病情分析記錄情況;術(shù)后對病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防記錄分析情況。隨機(jī)抽查非手術(shù)科室(前5位住院病種),查閱上級醫(yī)師查房意見;治療計劃執(zhí)行情況。查閱醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)的記錄;對醫(yī)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)和考核記錄;現(xiàn)場隨機(jī)考核醫(yī)護(hù)人員“三基”理論與操作。55555510555105555510105553552510551055555555555244510262555532555555555353225525355551055555555151010101510101010查閱院、科二級管理組織的工作規(guī)章、組織機(jī)構(gòu)及責(zé)任人的情況。護(hù)士人員資格合法,實行護(hù)理部統(tǒng)一管理,人員配置符合規(guī)定;有新護(hù)士錄用辦法并組織實施;有實施繼續(xù)教育和能力培訓(xùn)計劃;護(hù)理部主任、副主任應(yīng)具備大專以上學(xué)歷副高職及以上職稱,護(hù)士長應(yīng)具備大專以上學(xué)歷護(hù)師及以上職稱;護(hù)理人員具備大專及以上學(xué)歷≥50%, ICU、急診、手術(shù)室等科室護(hù)師以上人員≥40%。(6)制定可以重復(fù)使用醫(yī)療器械管理規(guī)定和消毒滅菌流程,并嚴(yán)格掌握消毒滅菌操作流程及常規(guī)。有臨床用血申請、登記、輸血前檢驗和核對制度;履行用血報批手續(xù)并落實;制定輸血不良反應(yīng)預(yù)案與輸血反應(yīng)及輸血感染疾病報告和處理程序并記錄;輸血不良反應(yīng)處理及時、正確,病歷中完整記載處理過程;輸血不良反應(yīng)回報單應(yīng)在24小時內(nèi)回報輸血科。建立完整的合理用藥管理制度和崗位人員職責(zé);建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測委員會、有不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò),實行不良反應(yīng)報告制度,有專人負(fù)責(zé)不良反應(yīng)報告、監(jiān)測和整理;開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)測、干預(yù),定期公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果,做好抗生素合理使用的指導(dǎo)工作;為患者提供個體化給藥方案;禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。CR、CT、MRI片出現(xiàn)質(zhì)量失控時能及時處理;CT、MRI和大型X光機(jī)陽性率≥70%,臨床陽性率有專(兼)人管理,有統(tǒng)計、有分析、有改進(jìn)措施;凡陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù);診斷報告的書寫符合規(guī)范;為病人提供影像報告的咨詢服務(wù);落實集體讀片制度。 標(biāo)本核對制度、易燃易爆物品保管制度完善;接收標(biāo)本人員需進(jìn)行培訓(xùn),實行計算機(jī)登記管理。開展臨床檢驗項目應(yīng)符合法定要求。建立重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與制度,重癥監(jiān)護(hù)病房與各臨床科室銜接有序,確保病人安全。 急診科獨立設(shè)置,布局合理,急救區(qū)與診療區(qū)相對分開,急救“綠色通道”暢通、標(biāo)識清楚;急診科手術(shù)、收住院、會診、檢驗、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢,會診到位時間≤10分鐘,急診留觀時間≤48小時。術(shù)前:診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確,術(shù)式選擇合理,患者準(zhǔn)備充分,患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等;術(shù)中:意外處理措施果斷、合理,術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等,術(shù)中冰凍病理回報≤30分鐘,手術(shù)查對無誤;術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué),術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。研究性醫(yī)療服務(wù)項目需經(jīng)相關(guān)部門準(zhǔn)入;嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度,不得向患者收取費用。 有全員相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓(xùn)計劃,參加率≥90%;進(jìn)行全員醫(yī)療安全教育,參加率≥90%;有年度“三基”培訓(xùn)計劃,保證培訓(xùn)率≥90%;培訓(xùn)后考核合格率100%;有培訓(xùn)檔案,并依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎懲。院長及主管院長為各管理委員會的主要負(fù)責(zé)人,并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作,進(jìn)行專項行政查房。3、有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程和各項護(hù)理應(yīng)急預(yù)案和各類人員崗位技術(shù)能力要求并落實。(7)合理使用抗菌藥物,開展耐藥菌株監(jiān)測。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。臨床藥師數(shù)量合理,負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核,參與查房、會診等。(3)藥品供應(yīng)滿足臨床需要。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(30)(1)專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要,能提供24小時急診檢查服務(wù)。(7)遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程,定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng),并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(35)(1)貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。(2)重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)備、設(shè)施能夠保證臨床工作需要。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。(4)嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。在科研過程中,充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),并注意保護(hù)患者安全。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度,并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案;核查部分實物。檢查財產(chǎn)物資的入庫、領(lǐng)用、使用、報廢、調(diào)撥等管理制度;財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度;報銷會計事項的手續(xù)制度。 查制度及科研檔案資料;查獲獎及發(fā)表論文情況。查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓(xùn)計劃和實施記錄。實地考察,檢查編制。 查閱院長及分管院長工作計劃及實施記錄;檢查院
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