【正文】 熱、疼痛等）、氧氣供應(yīng)缺乏加重（如失血、肺炎等），可放寬輸注閾值?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）應(yīng)盡量減少輸血，延長輸血間期，避免發(fā)生繼發(fā)性血色病。（4）外周血血小板計(jì)數(shù)可作為血小板輸注指標(biāo)之一，但更重要的是患者臨床出血癥狀和血小板下降的速度?！咀⒁馐马?xiàng)】反復(fù)輸注粒細(xì)胞，可產(chǎn)生同種抗體，致日后常出現(xiàn)輸血反應(yīng)；可傳播CMV感染；可導(dǎo)致非心源性肺水腫。存在血小板消耗危險(xiǎn)因素時(shí)（感染、出血、使用抗生素或抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白或抗淋巴細(xì)胞免疫球蛋白等），進(jìn)行預(yù)防性輸注，使PLT達(dá)到為20109/L?！狙褐破返膽?yīng)用】參見“再生障礙性貧血”。（4）多次輸血會導(dǎo)致同種免疫、鐵超負(fù)荷、經(jīng)血傳播感染等。病情穩(wěn)定的患者，輸注血小板的臨界點(diǎn)為10109/L。首選輸注HLA匹配的濃縮血小板?；颊呋煏r(shí)使用門冬酰胺酶，容易出現(xiàn)低纖維蛋白血癥，應(yīng)注意補(bǔ)充。：AL發(fā)病開始即有不同程度的貧血。大多數(shù)成年患者，通常輸注1個(gè)單位的單采血小板；年齡較小的兒童（體重＜20 kg），按照10～15 ml/kg輸注，直至1個(gè)成人劑量的單采血小板；年齡較大的兒童，應(yīng)使用1個(gè)成人劑量的單采血小板。FFP的輸注速度同紅細(xì)胞。其余參見本章“急性白血病”。自身免疫性溶血性貧血的抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，分為溫抗體型（典型者為IgG型）和冷抗體型（典型者為IgM型），前者對糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A、抗CD20單抗或脾切除有效，后者中少數(shù)對上述治療無效，需采用化療。，可應(yīng)用血小板或其它凝血因子。嚴(yán)重者需要輸注血小板。：絕大多數(shù)ITP患者的血小板減少是由于血小板破壞增加（而非血小板生成減少）所致，需緊急輸注血小板的情況如下：（1）患者發(fā)生威脅生命的出血，如胃腸道大出血或者顱內(nèi)出血；（2）患者PLT＜10109/L且伴有嚴(yán)重的皮膚粘膜活動(dòng)性出血，為預(yù)防內(nèi)臟及腦出血時(shí)。kg－１【治療原則】本病的首選治療為血漿置換。kg－１【注意事項(xiàng)】連續(xù)7天進(jìn)行血漿置換后，患者的血小板仍持續(xù)降低，且LDH增高，提示為難治性TTP，可考慮換用冷沉淀上清血漿。：包括冷沉淀、FFP，該類產(chǎn)品由于沒有經(jīng)過病毒滅活，有傳播病毒感染的危險(xiǎn)，且凝血因子含量少，故而僅推薦在濃縮FⅧ不可獲得的時(shí)候使用?！警熜гu估】通過肌肉、關(guān)節(jié)出血的頻率及定期詳細(xì)的肌肉、關(guān)節(jié)檢查進(jìn)行評估，根據(jù)療效調(diào)整血液制品輸注劑量及時(shí)間間隔。目前可以獲得的FⅨ制品有凝血酶原復(fù)合物、血漿。重組FⅧ輸注無效?！狙褐破返膽?yīng)用】：由于大型手術(shù)、體外循環(huán)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、重癥肝病和新生兒溶血病換血治療等原因?qū)е碌募毙訢IC，在補(bǔ)充晶體液的同時(shí)，輸注新鮮全血，以補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板、血漿凝血因子和血容量等。通常認(rèn)為，輸注1小時(shí)的PPR＜30%或輸注24小時(shí)的PPR＜20%，應(yīng)考慮血小板輸注無效；或輸注1小時(shí)后的CCI＜5000，應(yīng)考慮輸注血小板無效?！局委熢瓌t】，可以預(yù)防性輸注血小板。骨穿時(shí)無特殊要求。其表現(xiàn)與HSCT后GVHD相似，一旦發(fā)生，可造成90%患者死亡。：由于需要多次輸注，原則上選擇與患者ABO血型相同的機(jī)器單采的濃縮血小板。（1）供者和受者ABO血型主要不合時(shí)：即供者有受者不具備的血型抗原，如供者為A、B或AB，受者為O；供者為AB，受者為A或B。：血小板輸注無效的原因主要有四大類。其他可能的原因有：輸入劑量不足、白血病復(fù)發(fā)。對于混合ABO血型不合，可輸O型紅細(xì)胞及AB型血小板。白細(xì)胞濾過器使每次輸入的白細(xì)胞＜5106/L（有效率＞97%），可防止上述不良反應(yīng)。當(dāng)移植后出現(xiàn)血小板輸注無效或嚴(yán)重感染時(shí)，可以輸注家庭成員的血小板或粒細(xì)胞。有創(chuàng)性操作時(shí)，如中心靜脈置管，PLT＞30～50109/L。（十三）造血干細(xì)胞移植（HSCT）。如果輸注后血壓仍不穩(wěn)定，Hb不升高或反而減低，在排除活動(dòng)性出血加劇外，需考慮發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，進(jìn)行溶血的實(shí)驗(yàn)室檢測。需要時(shí)也可輸注血漿制品，如冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物（PCC）、纖維蛋白原等，以及血小板制品。血管性血友病目前，以輸注含有vWF的FⅧ濃縮物為主，輔以新鮮血漿等。，如果沒有相應(yīng)的血漿濃縮產(chǎn)品或者重組產(chǎn)品，應(yīng)選擇輸注FFP，并根據(jù)患者的出血癥狀調(diào)節(jié)用量。：冷沉淀中FⅧ濃度是新鮮血漿的5～10倍。【血液制品應(yīng)用指征】Ⅷ：血友病A患者的預(yù)防治療包括臨時(shí)預(yù)防、短期預(yù)防及長期預(yù)防（根據(jù)預(yù)防治療開始的時(shí)機(jī)分為初級預(yù)防及次級預(yù)防）。當(dāng)患者Hb為60～100g/L，同時(shí)沒有心肌缺血等癥狀時(shí)，可不輸注紅細(xì)胞，如出現(xiàn)上述癥狀，推薦輸注紅細(xì)胞。一般為每天輸注FFP1～，持續(xù)時(shí)間至少至完全緩解后2天。（十）血栓性血小板減少性紫癜（Thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）。d－１，共2天。（2）患者有活動(dòng)性出血，不宜使用糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素療效不好時(shí)。（九）原發(fā)性免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia）。多發(fā)性骨髓瘤經(jīng)治療后很少能達(dá)到持久的完全緩解，目前仍不可治愈。【注意事項(xiàng)】如輸注無效，應(yīng)根據(jù)輸注無效的病因而采用不同的治療措施?！局委熢瓌t】參見本章“急性白血病”。輸血間隔時(shí)間應(yīng)由臨床醫(yī)師根據(jù)病情決定。典型的起始劑量是8～10 ml/kg。包括手工分離和機(jī)器單采的濃縮血小板懸液。（2）PLT為10～20109/L時(shí)，如患者存在致命性顱內(nèi)出血的高危險(xiǎn)因素（如老年、感染或發(fā)熱、有基礎(chǔ)疾病、腫瘤未緩解、血小板功能不正常、凝血因子有質(zhì)或量的缺陷），在AL疾病早期及未緩解或復(fù)發(fā)狀態(tài)，尤其在急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC時(shí)，應(yīng)預(yù)防性血小板輸注。在AL未緩解以及復(fù)發(fā)時(shí)，一旦發(fā)生出血，而且血小板低于50109/L，應(yīng)立即輸血小板?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）采用單采血小板能明顯延遲血小板發(fā)生輸注無效的時(shí)間。MDS常有血小板減少，而且血小板功能異常很常見，表現(xiàn)為出血時(shí)間延長、血小板聚集異常及與血小板數(shù)量無關(guān)的出血等，這增加了MDS的出血風(fēng)險(xiǎn)，血小板減少所致出血是MDS的主要死亡原因之一。（3）應(yīng)盡量減少輸血，延長輸血間期，避免發(fā)生繼發(fā)性血色病。【治療原則】輸血以能改善患者貧血癥狀，緩解缺氧狀態(tài)為宜，無需將血紅蛋白水平糾正至正常值或超過90 g/L?！警熜гu估】參見“重型再障”。（2）采用單采血小板能明顯延遲血小板無效輸注情況發(fā)生。（2）活動(dòng)性出血可能發(fā)展為大出血，應(yīng)輸注血小板。（4）輸注后若重度貧血癥狀仍存在，再輸注紅細(xì)胞1～2 U。重型再障發(fā)生快且重，應(yīng)積極輸血支持治療；慢性或輕型再障發(fā)病緩，多表現(xiàn)為慢性貧血。目標(biāo)是Hb＞80 g/L或上述貧血癥狀得到改善?！?00g/L之間時(shí)，一般不需要積極輸血治療。【療效評估】參見本章“AIHA”。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥為良性慢性疾病，呈發(fā)作性，貧血嚴(yán)重程度不等?！局委熢瓌t】G6PD缺乏是一種自限性疾病，僅在溶血嚴(yán)重引起貧血時(shí)考慮輸血。見“兒科疾病地中海貧血”。但在臨床上出血原因除外血小板數(shù)量減少，還與血小板功能、血中抗凝物質(zhì)等諸多因素相關(guān)。，比較適合少量多次輸血。，一般每次輸注1～2U。（年齡＞65歲）或合并有心肺疾病，如冠心病、心功能衰竭、慢性阻塞性肺病等,或嚴(yán)重感染時(shí)，可根據(jù)具體病情考慮酌情輸血，將Ｈｂ濃度提高至80 g/L，或在原基礎(chǔ)上提高20 g/L。有效的輸注應(yīng)使血紅蛋白濃度在原有基礎(chǔ)上提高20 g/L及紅細(xì)胞比容相應(yīng)升高，并能保持穩(wěn)定。一般應(yīng)將Hb提高至80～100g/L。d－１，進(jìn)行皮下注射或靜脈滴注，將血清鐵蛋白保持在2000μg/L水平，可以有效的減少鐵在體內(nèi)聚積，逆轉(zhuǎn)心臟及肝臟疾病。一般血小板高于50109/L時(shí)可不特殊處理。（6）加強(qiáng)采供血質(zhì)量管理。（1）開展無償獻(xiàn)血。（5）艾滋病病毒抗體（抗HIV1＋2）。（5）巨細(xì)胞病毒（CMV）感染（高危人群應(yīng)輸注CMV陰性或去白細(xì)胞的血液成分）。獻(xiàn)血者的血液中可能含有傳染性病原體，輸注血液或血液制品均有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。（3）%腎上腺素。：輸血相關(guān)的過敏性休克相對比較罕見。表現(xiàn)為突起高熱寒戰(zhàn)和低血壓。（2）保持呼吸道通暢，并給予高濃度面罩吸氧。常見急性血管內(nèi)溶血，細(xì)菌污染及敗血癥休克，液體超負(fù)荷，過敏性休克，輸血相關(guān)肺損傷等。、新鮮的尿樣及從另一只手臂采集的血樣（一份抗凝，一份不抗凝）送血庫和檢驗(yàn)部門分析?；颊咴谳斞獢?shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，如：皮疹、蕁麻疹伴有皮膚瘙癢。根據(jù)輸血不良反應(yīng)發(fā)生的緩急和臨床表現(xiàn)，將輸血不良反應(yīng)分為急性輸血反應(yīng)和遲發(fā)性輸血反應(yīng)兩種類型。、反復(fù)輸注時(shí)有可能出現(xiàn)肺水腫。需大劑量、長程輸注FⅧ制品，使抑制物滴度降低或消失。 【適應(yīng)證】。，應(yīng)拔出針頭，局部冷敷、按壓，并選擇其他血管輸注。5. DIC：在去除病因、應(yīng)用肝素和補(bǔ)充新鮮血漿的同時(shí)，必要時(shí)輔以PCC?！　具m應(yīng)證】（缺乏FⅨ）患者的替代治療：（1）出血的治療：控制關(guān)節(jié)、皮膚、黏膜、肌肉和內(nèi)臟等部位的出血。根據(jù)基礎(chǔ)病因、纖維蛋白原損耗的速率、纖維蛋白原的生物半壽期和監(jiān)測的纖維蛋白原水平?jīng)Q定具體劑量和輸注頻度。在解除病因的基礎(chǔ)上補(bǔ)充纖維蛋白原制品。尤其適用于對破傷風(fēng)抗毒素（TAT）有過敏反應(yīng)者。假如手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進(jìn)行以防止間隔綜合征。（四）狂犬病人免疫球蛋白。接受乙型肝炎病毒攜帶者骨髓的移植患者，可注射本品并接種乙型肝炎疫苗預(yù)防病毒感染。（2）可能導(dǎo)致老年心血管或腎臟疾病患者發(fā)生中風(fēng)、肺栓塞、心肌梗死等?！咀⒁馐马?xiàng)】。，不得分次或給第二人使用。，滴注時(shí)應(yīng)選用有濾網(wǎng)的輸液器?！咀⒁馐马?xiàng)】～24 ℃下放置時(shí)間不得超過6小時(shí)，融化后不得再次凍存，應(yīng)及時(shí)輸注。： g/L以上時(shí)，可同時(shí)輸注冷沉淀。（2）選擇病原傳播風(fēng)險(xiǎn)低的制品，可使需要大量或反復(fù)接受血漿的患者受益，如去病毒血漿。7. 維生素K不足導(dǎo)致的凝血異常：不推薦常規(guī)使用。3. 華法林過量導(dǎo)致的嚴(yán)重出血：當(dāng)需要快速糾正華法林抗凝作用(如急診手術(shù))或者華法林治療過量導(dǎo)致的嚴(yán)重出血時(shí)，可輸注FFP 12～15ml/kg。4. 輸注后注意觀察巨細(xì)胞病毒等多種病毒感染、移植物抗宿主病以及同種異體免疫反應(yīng)。主要見于脾臟增大、使用抗生素(如兩性霉素B)、發(fā)熱、感染、彌散性血管內(nèi)凝血和移植物抗宿主病等患者（沒寫處理方法）。，移植前不輸注或較少輸注血小板。②各種手術(shù)的血小板計(jì)數(shù)安全參考值為：拔牙或補(bǔ)牙PLT≥50109/L；小手術(shù)、硬膜外麻醉PLT范圍是50～80109/L；正常陰道分娩PLT≥50109/L；剖腹產(chǎn)PLT≥80109/L；大手術(shù)PLT范圍是80～100109/L。：用于預(yù)防顱內(nèi)出血和內(nèi)臟出血等嚴(yán)重出血性并發(fā)癥?！叭?。適應(yīng)證同濃縮紅細(xì)胞。，在開始輸注4小時(shí)內(nèi)完成。對不合理使用血液制品的情況提出糾正與改進(jìn)意見。（1）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品特別是人血白蛋白等使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。（4）緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用全血及血液成分，并嚴(yán)格記錄救治過程。制定包括全血及血液成分庫存管理（包括用血計(jì)劃、入庫、復(fù)核、保存等），患者用血需求評估，輸血治療告知程序，輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查，輸血申請（包括血液成分選擇，填寫申請，血樣采集，輸血科接收并審核等），輸血相容性檢測，全血及血液成分的發(fā)放，臨床輸注管理（包括核對、輸注、監(jiān)測等），輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測、評估及處理，輸血治療效果評估等臨床用血各階段的操作程序。商業(yè)來源的血液制品傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)最高。 第一章 血液制品臨床應(yīng)用基本原則血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。河南省葉縣中醫(yī)院血液制品、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物以及腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南匯編河南省葉縣中醫(yī)院臨床藥學(xué)室2012年8月目錄第一部分 血液制品 1血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 1第一章 血液制品臨床應(yīng)用基本原則 1第二章 血液制品臨床應(yīng)用管理 1第三章 各類血液制品使用的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 1第四章 常見的輸血不良反應(yīng) 1第五章 血液制品在不同疾病中應(yīng)用的原則及方法 1第二部分 糖皮質(zhì)激素類藥物 1糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 1第一章 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理 1第二章 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng) 1第三章 糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則 1第三部分 抗腫瘤藥物 1抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 1第一章 抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的基本原則 1第二章 抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的管理 1第三章 各類腫瘤的治療原則 1第四部分 胃腸道外營養(yǎng)臨床實(shí)施指南 1胃腸道外營養(yǎng)療法臨床實(shí)施指南 1第一章 成人營養(yǎng)素需要量 1第二章 住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指南 1第三章 腸外營養(yǎng)素 1第四章 腸外營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng) 1第五章 疾病營養(yǎng)支持 1308 / 299第一部分 血液制品血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見稿）前 言血液制品在臨床各科多種疾病的治療上廣泛應(yīng)用?！吨笇?dǎo)原則》所列常用血液制品種類外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況及當(dāng)?shù)匮褐破饭?yīng)情況，選用最合適的血液制品。安全的血液制品來自無償獻(xiàn)血者和國家法定的采、供血機(jī)構(gòu)。（3）一次臨床用血、備血量超過2000毫升時(shí)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由用血科室主任和輸血科（血庫）會診醫(yī)師簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)。依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：血液制品使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、輸血科（血庫）醫(yī)療技術(shù)人員與護(hù)理人員血液制品知識調(diào)查。：紅細(xì)胞保存較好，粘度低，易輸注，是目前臨床最常用的紅細(xì)胞類血液成分。（2）先天性或獲得性血小板病，伴有明顯出血傾向。成人急性白血病患者PLT＞20109/L，兒童急性淋巴細(xì)胞白血病PLT＞10109/L時(shí)，大多可