萊州市衛(wèi)生局醫(yī)政科醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政許可管理規(guī)程細(xì)則doc(存儲(chǔ)版)
【正文】 2015年1月26日附件1：資信證明附件2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明附件3：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表附件4：醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員名錄附件5：醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要儀器設(shè)備名錄清單附件6：校驗(yàn)期內(nèi)執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目、衛(wèi)生技術(shù)人員及大型醫(yī)用設(shè)備等變更情況表附件7：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)相關(guān)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)關(guān)系表附件8:醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表附表1 資 信 證 明設(shè)置單位（人）地址資金總額： 萬(wàn)元；其 中：固定資金 萬(wàn)元；流動(dòng)資金 萬(wàn)元固定資金來(lái)源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來(lái)源和數(shù)額主管財(cái)務(wù)單位證明 經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金 萬(wàn)元和流動(dòng)資金 萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。十、申請(qǐng)單位簽章 單位法定代理人或主要負(fù)責(zé)人（簽名）： 日 期： 單位（蓋章）：——以上內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫(xiě)，以下內(nèi)容由被申請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫(xiě)——十一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)核定意見(jiàn)十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門(mén)審核意見(jiàn)十三、備注填表說(shuō)明：注①：指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人；注②：投資渠道來(lái)源指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人。能干的人，不在情緒上計(jì)較，只在做事上認(rèn)真；無(wú)能的人！不在做事上認(rèn)真，只在情緒上計(jì)較。 附表3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表姓 名職務(wù)人事關(guān)系所在單位電話工作單位地 址電話家庭住址電話簽字 年 月 日 人事關(guān)系所在單位（章） 年 月 日身份證復(fù)印件：（身份證復(fù)印件上蓋有單位印章）本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章： 法人代表人印章： 年 月 日 附表4醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員名錄編號(hào)科室姓名職務(wù)職稱執(zhí)業(yè)證書(shū)名稱執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍現(xiàn)注冊(cè)地點(diǎn)備注 附表5醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要儀器設(shè)備名錄清單編號(hào)儀器設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量所在科室是否為大型醫(yī)用設(shè)備備注 附表6 校驗(yàn)期內(nèi)執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目、衛(wèi)生技術(shù)人員及大型醫(yī)用設(shè)備等變更情況表變更項(xiàng)目變更內(nèi)容備注機(jī)構(gòu)名稱執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（含門(mén)牌號(hào)）所有制形式機(jī)構(gòu)類別診療科目（含增設(shè)、注銷）床位（含牙椅）法人代表、主要負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)性質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)科室大型醫(yī)用設(shè)備其他附表7醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)相關(guān)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)關(guān)系表科室（病區(qū)）對(duì)應(yīng)診療科目（填報(bào)至二級(jí)科目）床位數(shù)(牙椅)醫(yī)師總數(shù)副主任醫(yī)師以上人數(shù)護(hù)士總數(shù)其他衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)業(yè)務(wù)用房面積每床凈使用面積合計(jì) 附表8醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表 編號(hào)：一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)三、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）四、服務(wù)對(duì)象社會(huì)□ 內(nèi)部□ 境外人員□ 社會(huì)+境外人員□五、設(shè)置單位（注①）六、申明性質(zhì)非
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