【正文】 周圍無水腫，CT值為215HU，無強(qiáng)化效應(yīng)，鄰近骨質(zhì)受壓變薄。（ 趙永陽 ）第三節(jié) 腦及脊髓血管性疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 【 病史采集 】 1．多在動態(tài)中驟然起病，數(shù)分鐘內(nèi)病情達(dá)高峰。 【 輔助檢查 】 1．腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，呈均勻血性。應(yīng)用足量止痛、鎮(zhèn)靜劑；高血壓者給予降壓；腦水腫者給予脫水劑；抽搐發(fā)作者給予抗癲癇藥物。高血壓性腦出血 【 病史采集 】 1. 有高血壓病史，中老年人多見，多在情緒激動或體力活動時突然起病。 3) 可有去大腦強(qiáng)直發(fā)作。 2) 腦葉出血：意識障礙較輕，可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性或有抽搐發(fā)作，局灶癥狀因受損腦葉不同而異。 3. 腦血管造影：顯示占位病變征象。 (2) 出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml 即可據(jù)病情考慮手術(shù)。后者可適用于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血。顱內(nèi)動脈瘤 【 病史采集 】 1. 多見于中年人。有時視力障礙，小便失控?？商崾境鲅秶⒀[部位、大小和有無腦梗塞等情況。Ⅱ級無意識障礙，中度頭痛、頸硬、輕偏癱及顱神經(jīng)障礙(如動眼神經(jīng)麻痹）。間接手術(shù)也包括載瘤動脈的近端結(jié)扎術(shù)。也可選擇早期手術(shù)以避免再出血，同時清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血而起到緩解血管痙攣的作用?！? （4） 作為手術(shù)前、后的輔助治療手段。腦動靜脈畸形(AVM) 【 病史采集 】 1．青壯年，活動中或情緒激動時突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙等。壓迫同側(cè)頸動脈使雜音減弱，壓迫對側(cè)頸動脈則雜音增強(qiáng)。對于AVM的分級，可根據(jù)四個標(biāo)準(zhǔn)： （1） AVM的大?。? （2） AVM的部位； （3） 供應(yīng)動脈的多少、部位及深淺； （4） 引流靜脈的多少、深淺及擴(kuò)張情況。其方法包括供血動脈結(jié)扎術(shù)、AVM切除手術(shù)和供血動脈立體定向夾閉術(shù)。 脊髓血管畸形 【 病史采集 】 1．絕大部分在45歲以前起病，開始為局部疼痛或根性放射痛，逐漸出現(xiàn)肢體麻木、無力和括約肌功能障礙。 4．括約肌障礙：大小便失去控制。增強(qiáng)掃描可顯示髓內(nèi)外異常血管團(tuán)。 2．供應(yīng)動脈結(jié)扎術(shù)：對脊髓腹側(cè)或髓內(nèi)的血管畸形，宜用此法處理，以減少對脊髓的損傷。 （ 柴中民 陳耕野 ）第四節(jié) 椎管內(nèi)占位病變椎管內(nèi)腫瘤 【 病史及體格檢查 】 1．慢性進(jìn)行性加重的神經(jīng)根痛癥狀。 （3）圓錐或馬尾病變：有無伴鞍狀感覺障礙的括約肌功能失調(diào)，不伴腰痛及腰椎病理學(xué)檢查異常的坐骨神經(jīng)痛。但應(yīng)注意與脊柱結(jié)核及中央型椎間盤脫出鑒別。 【 體格檢查 】 1．注意有無全身感染病灶。 3．有感覺障礙平面及肢體肌力、肌張力異常，大小便功能障礙。主要癥狀出現(xiàn)順序和發(fā)展速度。有無頸髓損害導(dǎo)致的呼吸、吞咽困難。但約半數(shù)病例病因隱匿。 6．脊椎穿刺：腦脊液常規(guī)檢查可排除急性脊髓炎、硬脊膜外膿腫和脊髓損傷。（ 李維平 陳耕野 ）第五節(jié) 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦 積 水 【 病史及體格檢查 】 1．嬰兒腦積水： （1） 嬰兒出生后數(shù)周內(nèi)或數(shù)月內(nèi)頭圍進(jìn)行性增大。 （7） 出生時母親年齡偏大。 4．高壓氧治療：手術(shù)后或出血停止后盡早進(jìn)行。 4．脊柱X線平片：可明確有無血管病，轉(zhuǎn)移瘤所致的椎骨破壞。 4．腰椎穿刺：腦脊液常規(guī)檢查和Queckenstedt 試驗(yàn)。 4．發(fā)病后治療及效果。 3．未愈：局部炎癥及全身感染癥狀長期未消失，神經(jīng)功能障礙無變化或加重。 【 診 斷 】 1．有全身感染史。 2．有無高熱、寒戰(zhàn)等感染中毒癥狀。 4．MRI有定位及定性價值。 4．注意具有定位意義的癥狀和體征，除神經(jīng)根痛外，應(yīng)注意不同節(jié)段腫瘤的特點(diǎn)： （1） 頸段病變 ：有無頸椎壓痛，強(qiáng)迫頭位，呃逆或呼吸困難（膈肌痙攣或麻痹），植物神經(jīng)癥狀如多汗或少汗，Horner綜合征，四肢癱（常表現(xiàn)為上肢軟癱，下肢硬癱），大小便障礙（一般發(fā)展較晚）及感覺障礙平面（可能低于病變平面）。 3．未愈：脊髓畸形血管未消失，癥狀、體征無變化。 【 治療原則 】 1．畸形血管切除術(shù)：利用顯微外科技術(shù)，進(jìn)行病變完全切除術(shù)。髓內(nèi)病變可顯示脊髓影像增寬。 3．運(yùn)動障礙：依脊髓病變的部位和受累程度出現(xiàn)相應(yīng)肢體的癱瘓。 3．未愈：AVM經(jīng)處理后未消失，癥狀惡化。適用于無法手術(shù)的腦深部病變。 【 診 斷 】 1．青壯年突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴有癲癇發(fā)作，原有頭痛病史和進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，可聞及顱內(nèi)雜音，腦血管造影顯示異常血管團(tuán)，即可明確診斷。(2)病變部位相應(yīng)的局灶體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、智力減退等。 3．未愈：間接手術(shù)后癥狀無改善或直接手術(shù)后出現(xiàn)新的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，如昏迷等，且不能恢復(fù)者。 （2） 診斷不明，需進(jìn)一步檢查。Ⅳ、Ⅴ級病人除有明顯顱內(nèi)血腫或腦積水應(yīng)先作血腫清除或腦脊液分流術(shù)，爭取病人轉(zhuǎn)入較低級別外，一般應(yīng)先用非手術(shù)治療，病人出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象后再作手術(shù)。 1) 間接手術(shù)：結(jié)扎頸部動脈，減少動脈瘤的供血。 2. 為選擇手術(shù)時機(jī)、估計手術(shù)風(fēng)險、預(yù)測治療效果和統(tǒng)一療效評價，Hunt及Hess根據(jù)腦膜刺激、腦血管激惹性和神經(jīng)功能缺損程度等，對顱內(nèi)動脈瘤進(jìn)行了分級：Hunt及Hess的分級標(biāo)準(zhǔn)(1968年)未破裂動脈瘤，有或無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。 2. 頭顱平片：少數(shù)病人顯示動脈瘤圓形或線狀鈣化，或瘤壁壓迫造成骨質(zhì)侵蝕。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：除腦膜刺激體征外，出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征： (1) 頸內(nèi)后交通動脈瘤：動眼神經(jīng)麻痹、眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球外斜；如壓迫該側(cè)視神經(jīng)可引起視力下降，甚至失明。 3. 未愈：癥狀稍好轉(zhuǎn)，癱瘓肢體肌力改善不足Ⅰ級，語言未恢復(fù)，生活不能自理。 3. 手術(shù)方法： 包括開顱清除血腫和穿刺吸除血腫。 1. 手術(shù)的選擇： (1) 出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核及小腦出血。如有CT檢查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至誘發(fā)腦疝形成。三偏癥狀明顯，早期常有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢大腦半球病變可有失語。重癥呼吸深緩，呈鼾聲呼吸。 3. 未愈：反復(fù)再出血、合并腦積水。 2．SAH最常見的原因?yàn)閯用}瘤，其次為血管畸形和高血壓動脈硬化，亦見于血液病、顱內(nèi)腫瘤、動脈炎、腦與腦膜炎癥、閉塞性腦血管病等。少數(shù)可有動眼神經(jīng)麻痹、偏癱、失語等。 3．囊腫切除 根據(jù)CT或MRI定位，選擇囊腫的手術(shù)入路，顯微技術(shù)的應(yīng)用常能使囊腫達(dá)到全切或大部分切除。 2．局灶性腦損害癥狀，如：偏癱、失語、耳鳴、耳聾、眼球震顫、平衡失調(diào)及后組顱神經(jīng)損害體征。 2．手術(shù)成功的關(guān)鍵在于完整的摘除而無囊液外溢。 【 輔助檢查 】 1．血嗜酸性粒細(xì)胞增多。可先用吡喹酮或銻劑治療，手術(shù)治療的適應(yīng)證有：大的占位性肉芽腫，臨床癥狀明顯，可行開顱手術(shù)切除。 2．急性型 表現(xiàn)為彌散性腦炎，嗜睡、昏迷、抽搐、大小便失禁及錐體束征等，可出現(xiàn)高熱、咳嗽、蕁麻疹、腹痛、腹瀉、肝脾腫大。 4．原發(fā)性癲癇。 2．皮下包塊活檢證實(shí)蟲體。 （3） 合并腦積水，可行腦室腹腔分流術(shù)以降低顱內(nèi)壓。 2．CT或MRI掃描可清晰顯示病灶大小、形態(tài)、數(shù)量及分布范圍等。 3．精神癥狀可表現(xiàn)少言、智力減退或癡呆，少數(shù)為欣快或狂燥。 2．顱骨平片、胸部Ｘ線攝片、心電圖、頭顱ＣT增強(qiáng)掃描或MRI掃描。 5．化療可根據(jù)原發(fā)腫瘤類型選用適當(dāng)抗癌藥物。 4．對疑有轉(zhuǎn)移瘤的患者，應(yīng)常規(guī)行肺部Ｘ光片、腹腔實(shí)質(zhì)臟器B超及消化道造影檢查。 【 體格檢查 】 1．顱內(nèi)高壓征。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 1．病變切除或部份切除，顱內(nèi)高壓已緩解。防止體溫升高及情緒激動，保持大小便通暢等。 4．誘發(fā)電位（必要時）。 ( 吳耀晨 )小腦及第四腦室腫瘤 【 病史及體格檢查 】 1．顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征較早出現(xiàn)。 3．音叉試驗(yàn)判斷有無神經(jīng)性耳聾。 2．好轉(zhuǎn) 手術(shù)大部分切除腫瘤，臨床癥狀有改善。 2．頭部CT或MRI。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：腫瘤全切或次全切，病人臨床癥狀改善或消失。 （5） 無功能性腺瘤 主要表現(xiàn)為垂體前葉多種激素分泌不足，女性表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為陽萎、性欲減退，腫瘤生長緩慢且常巨大。 2．頭顱CT或MRI掃描：可見垂體窩、鞍上池占位病變影像。（ 陳建良 ）垂體腺瘤 【 病史采集 】 1．頭痛的性質(zhì)、部位。 （7） 5級： 腫瘤部份切除， 殘余部份在10% 以上，或只減壓，作或不作活檢。s 標(biāo)準(zhǔn)評價腦膜瘤手術(shù)結(jié)果。對位于大腦半球深部的高度惡性腫瘤，如星形細(xì)胞瘤3級以上者，可在立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)下，行腫瘤活檢，不強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除。注意腦危象的防治。 6．腦電圖、誘發(fā)電位、腦SPECT顯像（選擇）。小兒大腦半球腫瘤較少見；如有則多為鞍區(qū)的顱咽管瘤、三腦室及其后部的腫瘤，如松果體瘤多見。 2） 可出現(xiàn)局限性感覺性癲癇發(fā)作。 2） 可有強(qiáng)握反射、摸索動作、嗅覺障礙和病側(cè)注視不能，病灶對側(cè)共濟(jì)失調(diào) 。 3．未愈：神經(jīng)功能無恢復(fù)，生活不能自理或需借助輪椅等工具。但此法只在外傷后6小時內(nèi)有效。 (2) X線攝片顯示脊柱骨折脫位,椎管狹窄或有碎骨片。 3．脊柱受傷處軟組織局部腫脹、壓痛和畸形。 【 輔助檢查 】 1．脊柱X線攝片：應(yīng)常規(guī)攝正側(cè)位片，必要時加拍雙側(cè)斜位片。 3．有無顱腦、內(nèi)臟等合并傷。 4．選擇性地進(jìn)行必要的輔助檢查，以發(fā)現(xiàn)和排除可能存在的顱內(nèi)病變。 6．腦電圖檢查。 5．既往的神經(jīng)類型，有無潛在的心理缺陷及社會因素的影響。每日定時檢查血糖、血電解質(zhì)、凝血功能和血?dú)夥治觥? 【 操作步驟 】 1．氣管切開，置入帶氣囊的插管。重癥顱腦損傷亞低溫腦保護(hù)治療 【 適應(yīng)證 】 1．原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷者。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：頭面部創(chuàng)口愈合，癥狀完全消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無功能性缺失征象，可遺留顱骨缺損。 2. 顱腦清創(chuàng)術(shù) 手術(shù)目的在于清除顱內(nèi)異物、壞死腦組織和血腫，縫合或修補(bǔ)硬腦膜，缺損顱骨不做一期修補(bǔ)。 2．頭面部創(chuàng)口異物進(jìn)入顱腔或發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重骨折、硬腦膜撕裂、腦組織外溢和腦脊液漏。 2．創(chuàng)口情況：傷口部位、形態(tài)和大??；顱骨骨折類型和凹陷深度；硬腦膜和腦損傷程度，有無靜脈竇和腦皮質(zhì)血管出血；傷口內(nèi)有無異物殘留和腦組織外溢、腦脊液外漏；口鼻腔和雙側(cè)外耳道有無流血和腦脊液外漏。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或神經(jīng)系統(tǒng)損害體征經(jīng)治療無進(jìn)一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定者。 【 治療結(jié)果 】 按傷后半年至一年病人恢復(fù)情況分級，即格拉斯哥結(jié)果分級（Glasgow Oute Scale, GOS) ，可分五級： Ⅰ：死亡。 6．合理應(yīng)用抗生素，防治二重感染。 （4） 特重型：３～５分，重型中更急更重者。 3．重型（廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫） （1） 深昏迷，昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。 4. 顱腦超聲檢查：Ａ型超聲波檢查出現(xiàn)中線波移位和病理波有助于診斷顱內(nèi)血腫和判斷腦挫裂傷致腦水腫的程度，便于動態(tài)觀察病情。 2. 頭部損傷情況：五官有無出血及腦脊液漏，有無開放性損傷及顱骨凹陷性骨折等。第十八章 神經(jīng)外科疾病第一節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷急性閉合性顱腦損傷 【 病史采集 】 1．外傷情況：確定外力作用方向及部位，受傷日期、時間及造成外傷的因素。 【 體格檢查 】 1．一般檢查：有無休克，生命體征變化，呼吸道是否通暢，是否有內(nèi)臟、四肢及脊柱等合并傷。 3. 腰椎穿刺：疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或有必要鑒別是腦震蕩抑或腦挫裂傷時，腰穿有重要意義。 （3） 體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 （3） 重型：３～８分，傷后昏迷在６小時以上或傷后24小時內(nèi)意識惡化，再次昏迷６小時以上者。防治應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。 （５） 額底和顳極挫裂傷行大骨瓣減壓術(shù)后，仍有嚴(yán)重局部腦膨脹者，可行額極顳極切除。 3．未愈：長期昏迷或植物生存狀態(tài)，相當(dāng)于GOSⅡ級。 【 體格檢查 】 1．一般檢查：有無休克、呼吸道受阻和生命體征變化；有無合并胸腹部損傷及脊柱四肢骨折等合并傷。 【 診 斷 】 1．有明確頭部外傷史。 (4) 對膨出的腦組織，應(yīng)在其周圍用棉墊圈保護(hù)包扎。 (3) 癲癇發(fā)作者，應(yīng)行正規(guī)抗癲癇治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 頭部創(chuàng)口愈合，無顱內(nèi)感染征象，達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)治療后神經(jīng)系統(tǒng)損害體征無進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，但病情穩(wěn)定者。 4．原有嚴(yán)重心肺功能不全者。 7．降溫期間加強(qiáng)呼吸道管理，防止肺部感染等并發(fā)癥。 4．傷后有無遺忘、情感變化、感知障礙和行為異常。 5．前庭功能試驗(yàn)。 3．注意發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)