精神科病歷書寫的要求及示例doc(存儲(chǔ)版)
【正文】 瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射及輻楱反射存在，耳無膿性分泌物。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。（4）言語動(dòng)作：言語較多?！? 患者雖感到正在遭受迫害，但缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，顯得很平淡?！眴枺骸坝袥]有控制不住想一件事？”答：“沒有”（1）記憶：遠(yuǎn)事、近事和即刻記憶好。”但住在這安全，飯菜中放毒能被檢測(cè)出來，我愿意在這住。 初步診斷： 精神分裂癥 xxX 20150621 ?！?. 自知力 喪失。問：“那些人為什么迫害你”答：“現(xiàn)在想起來我和鄰居李xx產(chǎn)生過矛盾，他一直報(bào)復(fù)我，在我的飯菜里放毒，造成我慢性中毒?！眴枺骸澳阏煞蚰苈犚妴幔俊贝穑骸奥牪灰?，他說我是幻覺。（2）儀表服飾：儀態(tài)整潔，能適應(yīng)病室環(huán)境。腹平軟，肝、脾肋下未及，全腹無壓痛反跳痛，無移動(dòng)濁音，腸鳴音正常。全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。病前性格：內(nèi)向，無其他特殊嗜好。無飲酒嗜好。現(xiàn)病史：患者三年前無明顯誘因開始懷疑鄰居說她壞話，而且每次見到鄰居都感覺到其不懷好意，逐漸發(fā)展到懷疑鄰居要迫害她，往其飯菜里投毒，進(jìn)而發(fā)展到懷疑鄰居一家及單位同事都想害她，伴煩躁不安，懷疑別人說他作風(fēng)有問題，到處惡意中傷她，而且當(dāng)面能聽到。（1）意志活動(dòng)是減退還是增強(qiáng)。④ 遠(yuǎn)記憶力，讓病人回憶生平重大事件等。（1）思維形式①有無思維聯(lián)想障礙、語量和語速異常，語言表達(dá)時(shí)有無思維異常。（5） 生活是否能自理。（3） 父母兩系三代中有無近親婚配、癡呆、癲癇及其他精
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