病歷質(zhì)控員工作記錄本doc(存儲(chǔ)版)
【正文】 。1/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容。2修改處缺修改日期或修改人簽名。傳染病漏報(bào)。1/項(xiàng)病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果、缺相應(yīng)檢查報(bào)告單。2死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或醫(yī)囑體溫單不符。1（每缺一天）缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄。3麻醉記錄有缺陷。2/次缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄。3死亡討論記錄有缺陷。3/次階段總結(jié)有缺陷。2/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救者的姓名職稱。1/次病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。：對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗?次；對(duì)病重患者至少兩天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。需寫(xiě)?？魄闆r的病歷缺專科情況。1缺家族史。2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄。3未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄。+（部位）+（時(shí)間）；能導(dǎo)出第一診斷。2手術(shù)編碼欄未填寫(xiě)。2門（急）診診斷或編碼欄未填寫(xiě)?？剖也v質(zhì)控員工作職責(zé)病歷質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作，根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，每個(gè)月對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)，力爭(zhēng)做到非甲級(jí)病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，負(fù)責(zé)本科室病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及病歷管理相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中?！百|(zhì)控總結(jié)”包括院級(jí)考核與自查的總結(jié)。5單項(xiàng)否決首頁(yè)醫(yī)療信息填寫(xiě)不全。2入院診斷填寫(xiě)有缺陷。1病理診斷填寫(xiě)有缺陷。、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。3主訴描述有缺陷。1缺既往史。5體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征。2輔助檢查抄寫(xiě)有缺陷。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)。5單項(xiàng)否決缺由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）。3病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由。1/次無(wú)交（接）班記錄。1/次病程記錄未反映會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況。2首次查房記錄有缺陷（每次）。3缺術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）。2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。5單項(xiàng)否決未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書(shū)寫(xiě)。2輔助檢查5分住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。1/處基本要求及醫(yī)囑單5分1. 字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字、自造字，不允許有任何涂改。5單項(xiàng)否決有明顯涂改。1/處簽名潦草不能辨認(rèn)。病情評(píng)估的時(shí)限、內(nèi)容、評(píng)估人及家屬簽字等。3知情同意書(shū)，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容缺陷。我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。5單項(xiàng)否決使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等）缺患者簽字的同意書(shū)。醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名。3字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字。1有醫(yī)囑但缺輔助報(bào)告單。1無(wú)出院醫(yī)囑。1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。2無(wú)麻醉記錄。5日常查房記錄未按照規(guī)定時(shí)限完成書(shū)寫(xiě)。2/次缺死亡討論記錄。5單項(xiàng)否決缺階段總結(jié)。3未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄。1/部分未按規(guī)定時(shí)間書(shū)寫(xiě)日常病程記錄。：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前總結(jié)；二級(jí)以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。3病 程 記 錄 40 分病程記錄40分，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、
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