【正文】 一人工作時(shí)要重做一次。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對(duì)制度。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 (4)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者的病情及診療情況。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 1體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。第十三項(xiàng) 手術(shù)分級(jí)管理制度根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》的要求，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和服務(wù)質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，在總結(jié)我院多年來(lái)手術(shù)管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院實(shí)際工作的現(xiàn)狀，制定了《聊城市人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)制度》一、手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 低年資副主任醫(yī)師： 熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。第十四項(xiàng) 分級(jí)護(hù)理制度一、特別護(hù)理 適應(yīng)對(duì)象 病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。 ③按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。 ②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫(kù)）保存。 六、院長(zhǎng)行政查房工作由院辦牽頭組織，必要時(shí)提前通知被查科室，做好行政查房前的準(zhǔn)備工作。 六、醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量投訴機(jī)構(gòu)，專人負(fù)責(zé)接待處理投訴，不得推諉扯皮。 四、直接操作、處置或發(fā)出醫(yī)囑而導(dǎo)致對(duì)病人的生命、意識(shí)狀態(tài)及功能狀態(tài)造成損害的醫(yī)護(hù)人員、及在現(xiàn)場(chǎng)的并應(yīng)負(fù)責(zé)任的上級(jí)醫(yī)護(hù)人員是直接責(zé)任人，發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時(shí)應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 四、行政查房檢查內(nèi)容： 主要包括： 會(huì)議傳達(dá)、執(zhí)行情況、各種記錄、各種制度落實(shí)情況，管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、“紅包”問題、考勤管理情況、病人意見、電腦系統(tǒng)運(yùn)行情況，物資管理、環(huán)境衛(wèi)生、水、電、燈、空調(diào)、風(fēng)扇等管理、維修問題，安全保衛(wèi)、消防情況、藥械供應(yīng)和維修情況，醫(yī)務(wù)人員及病人用餐問題。 九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查： 核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入； 核對(duì)受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。 八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。 四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫(kù)）備血。四、三級(jí)護(hù)理 適應(yīng)對(duì)象 輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。 護(hù)理內(nèi)容 ①每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 住院醫(yī)師： 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。 八、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 三、各科室醫(yī)師應(yīng)在下班前將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記人交班薄，并做好交班上作。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。 1輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。 醫(yī)囑不得涂改。 1死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 (15)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。 (9)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡紀(jì)錄。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。八、針灸科及理療各種治療時(shí)，耷對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。三、藥房配方時(shí)查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)：①查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血及瓶有無(wú)裂痕。十一、要及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系。四、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。討論情況記入病歷。五、院內(nèi)會(huì)診由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一律由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。每次臨床病例(臨床病理)討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。五、評(píng)估考核醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，患者滿意度納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，對(duì)醫(yī)患溝通效果定期進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者滿意度低于90%的。如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。通過(guò)召開醫(yī)患座談會(huì)等多種形式主動(dòng)征求患方意見和建議，及時(shí)改進(jìn)工作，增加患者滿意度。出院后溝通患者出院時(shí)，應(yīng)向患方說(shuō)明在院診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)；各科室可根據(jù)實(shí)際情況，由專門人員對(duì)已出院的患者采取電話回訪、信件回訪、登門回訪的方式進(jìn)行溝通，了解病人出院后的恢復(fù)情況，對(duì)病?；颊叱鲈汉笥盟?、休息等提供康復(fù)指導(dǎo)。第四項(xiàng) 醫(yī)院醫(yī)患溝通制度為進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大患者和醫(yī)護(hù)人員的切身利益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》，特制定醫(yī)患溝通制度。患者轉(zhuǎn)出ICU前，由轉(zhuǎn)往科室的醫(yī)師向患者及其家屬實(shí)施轉(zhuǎn)科前告知。入住ICU的患者需要會(huì)診時(shí)，由管床醫(yī)生提出并由ICU主任組織完成；涉及多學(xué)科的疑難危重病人需全院討論時(shí)，需報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織?；颊咿D(zhuǎn)入后，ICU護(hù)士要認(rèn)真做好與相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員的交接工作。重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出管理一、ICU轉(zhuǎn)入程序：ICU轉(zhuǎn)入的患者包括從急診收入、其它臨床?？妻D(zhuǎn)入和手術(shù)麻醉科轉(zhuǎn)入。十四、急性中毒（CO、藥物或其他）出現(xiàn)下列各系統(tǒng)癥狀體征之一：神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、譫妄、驚厥、癱瘓；呼吸系統(tǒng)：急性呼吸衰竭 如：呼吸肌麻痹、窒息、急性肺水腫，需用機(jī)械通氣者；循環(huán)系統(tǒng)：各種嚴(yán)重心律失常、心搏驟停、休克、心肌梗死；泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭、少尿甚至無(wú)尿；血液系統(tǒng)：嚴(yán)重溶血性貧血、急性粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重出凝血功能障礙。七、急性腎功能不全有明確急性腎功能不全之病因，并有下列臨床表現(xiàn)者：24小時(shí)尿量400毫升，每小時(shí)尿量17毫升或無(wú)尿；血鉀；血肌酐、尿素氮急劇增高。不包括病程晚期的心臟停博如腫瘤晚期、疾病終末期的心臟停博者）。檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。三、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器械等，查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。五、對(duì)于涉及兩科以上疾病的患者，應(yīng)以影響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)科。二、首診醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖。八、首診