【正文】 的藥物，幫助患者順利度過疾病急性期，但是應(yīng)盡早停藥，避免產(chǎn)生藥物依賴性?？剐慕g痛藥，如硝酸甘油可引起頭暈、頭脹、心跳加快、面部潮紅，誘發(fā)或加重青光眼。(6)降糖藥：胰島素、格列齊特等口服降糖藥，因老年人肝、腎功能減退而消除減慢，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。慶大霉素、卡那霉素等氨基糖昔類與利尿藥合用，可加重耳、腎毒性反應(yīng)。因此，在給老年患者用藥前，醫(yī)師應(yīng)了解其疾病史、用藥史及目前用藥情況，在此基礎(chǔ)上首先做出正確的診斷，明確用藥指征，選擇療效確切、不良反應(yīng)小、無相互作用、能糾正病理過程或消除病因的藥物。劑量調(diào)整系數(shù)=l／F(K，一1)+lK1表示腎功能降低或腎病患者的腎排泄功能，即其肌酐清除率除以肌酐清除率正常值(每分鐘120 m1)而得。需要特別注意的是，盡量不用服藥間隔不規(guī)則的藥物，以便提高依從性。第4期是分娩期(妊晚期)，為7～14日。國外把對妊娠有危險(xiǎn)性的藥物分成5個等級(即A、B、C、D、X級)，由美國FDA頒布，大部分藥物危害性的級別均由制藥公司按上述標(biāo)準(zhǔn)擬定，詳情可檢索《新編藥物學(xué)》第16版附錄5(危險(xiǎn)等級的藥物檢索表)。哺乳期婦女用藥的原則有：盡量減少藥對子代的影響，同時(shí)，由于人乳是持續(xù)地分泌并在體內(nèi)不潴留，母親如須服藥，要在服藥后第6個小時(shí)(一般藥物的1個血漿半衰期)再哺乳，如藥品對孩子影響太大則停止哺乳，暫時(shí)由人工喂養(yǎng)替代。(4)對肝功能不全而腎功能正常的患者可選用對肝功能毒性小，并且從腎臟排泄的藥物。腎毒性的表現(xiàn)有輕度的腎小球、腎小管損傷，腎衰竭，臨床可見蛋白尿、管型尿、血肌酐，尿素氮值升高，嚴(yán)重時(shí)可引起少尿、無尿或腎衰竭。如苯妥英鈉、呋塞米，而堿性藥物血漿蛋白結(jié)合率不變(普萘洛爾、筒箭毒堿)或減低(地西泮、嗎啡)。如尿毒癥患者維生素D3的第二次羥化障礙。急性腎小球腎炎及嚴(yán)重腎缺血患者，腎小球?yàn)V過率下降，上述藥物排泄減慢。由于腎血流量減少，腎小球?yàn)V過、腎小管分泌、重吸收功能均可能發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致腎藥物排泄減少。尿毒癥患者常伴有電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。(4)腎功能不全而肝功能正常者可選用具有雙通道排泄的藥物。故均不宜應(yīng)用，可選用其他抗菌活性相仿、毒性低的藥物替代。腎功能不全或低下時(shí)，藥物的血漿半衰期和劑量調(diào)整，詳見總表8。(4)禁用的藥物：四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬等。(2)避免或減少使用對腎臟毒性大的藥物。(5)腎功能不全者機(jī)體對藥物的敏感性改變：鎮(zhèn)靜、催眠藥對慢性尿毒癥患者的中樞抑制作用明顯增強(qiáng)，腎功能不全患者對甲基多巴的降壓作用更敏感。④腎血流量減少。①腎小球?yàn)V過減少。一方面，藥物蛋白結(jié)合率下降，游離血藥濃度增高，作用增強(qiáng)，毒性增加，但另一方面，分布容積增加，消除加快，半衰期縮短。(2)分布：腎功能損害能改變藥物與血漿蛋白的結(jié)合率。(4)肝病者避免使用的藥物：紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平類、兩性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺類。(2)避免或減少使用對肝臟毒性較大的藥物。另外，要考慮藥物的解離度，解離度越低，乳汁中藥物濃度也越低。如必須用藥，應(yīng)在醫(yī)、藥師的指導(dǎo)下，選用一些無致畸作用的藥物。第2期為器官形成期(妊早期)，從13～56日。選用簡便的服用方法對老年人更有益，免得漏服。即使采用此法，也因老年人個體差異很大，而最好是根據(jù)藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)、監(jiān)測血藥濃度及肝腎功能降低的情況適當(dāng)調(diào)節(jié)劑量，實(shí)行劑量個體化。4．老年人用藥注意事項(xiàng) 由于老年人藥物的體內(nèi)過程和藥理作用明顯不同于年輕人，充分認(rèn)識其特殊性，從而對老年患者合理用藥，提高藥物的療效，減少或避免藥品不良反應(yīng)，這對老年人疾病的防治具有重要意義。(9)抗過敏性藥：苯海拉明、氯苯那敏等可致嗜睡、頭暈、口干等反應(yīng)。(5)抗凝藥：老年人用肝素、華法林易導(dǎo)致出血，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量。如用于鎮(zhèn)痛長期服用阿司匹林、吲跺美辛等非甾體抗炎藥，可致消化道潰瘍、胃出血、嘔吐咖啡色物及黑糞，尤其對患有心臟病或腎功能損害的老年患者危害更加嚴(yán)重。為了判斷不良反應(yīng)可能是所用藥物中的哪一種引起的，以便及時(shí)停藥并采取相應(yīng)措施，現(xiàn)將常用藥物的不良反應(yīng)做如下敘述。某些藥物小劑量即可引起治療作用，常規(guī)治療劑量可引起較強(qiáng)的藥理反應(yīng)，出現(xiàn)耐受性降低現(xiàn)象。另外，由于老年人肝合成凝血因子的能力減退并血管發(fā)生退行性病變而致止血反應(yīng)減弱，故對肝素和口服抗凝藥非常敏感，一般治療劑量可引起持久凝血障礙，并有自發(fā)性內(nèi)出血的危險(xiǎn)。中樞抑制藥，如巴比妥類和地西泮易引起老年人精神錯亂和共濟(jì)失調(diào)。而且部分老年人因某些慢性疾病影響腎臟的血流灌注，腎臟的血流量減少?？诜堤撬帯㈤L效磺胺等均屬于蛋白結(jié)合率高的藥物．應(yīng)予注意。1．老年人藥動學(xué)特點(diǎn)(1)吸收：老年人胃腸道肌肉纖維萎縮，張力降低，胃排空延緩，胃酸分泌減少，一些酸性藥物解離部分增多，吸收減少。人口老齡化日益明顯。故含雙氯芬酸的復(fù)方制劑兒童慎用。2007年，英國藥品和健康產(chǎn)品管理局(MHRA)公告，已不再批準(zhǔn)下述藥物用于2歲以下兒童。(5)兒童禁用或慎用的藥物：由于兒童在成長發(fā)育的各階段，有許多解剖和生理的特點(diǎn)，因而對藥物的耐受性和反應(yīng)性不僅與成人不盡相同，而且在兒童年齡范圍內(nèi)，自出生到青春發(fā)育期也不盡相同。④其他：只能口服的藥物(如中藥湯劑)，對昏迷患兒可用胃管鼻飼法灌人。重癥、急癥或有嘔吐者多用。嬰幼兒及不能吞咽藥片的兒童，最好用水劑(糖漿劑)，沖劑，或臨時(shí)將藥片壓碎用糖水溶化后再服。③用藥目的：同一種藥物因用藥目的不同而劑量不同。避免機(jī)械地按照成人劑量簡單縮減。長期(數(shù)年)用藥，兒科少用。偶爾可用栓劑，如甘油栓、開塞露、肥皂?xiàng)l等。常用的藥物有苯巴比妥、水合氯醛、地西泮(安定)等可鎮(zhèn)靜、抗驚厥。濫用抗菌藥物，可因各種不良反應(yīng)給患兒造成不良后果。（1）熟悉兒童特點(diǎn)，明確診斷，合理選藥：臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)了解兒童不同發(fā)育時(shí)期的解剖生理特點(diǎn)、藥物的特殊反應(yīng)，嚴(yán)格掌握用藥指征，在明確診斷的情況下，應(yīng)慎重合理選擇，不可濫用。體表面積口〔body surface area(BSA)〕的計(jì)算方祛成人的BSA。 正常兒童體重計(jì)算方法： 1歲以下兒童體重 l～6個月兒童體重(kg)=3(出生時(shí)體重）+月齡 7～12個月兒照體重(kg)，3(出生時(shí)體重)+月齡 1歲以上兒童體重 體重(kg)=年齡2+8注：視兒童營養(yǎng)狀況適當(dāng)增減。如藥品說明書無兒童劑量，可根據(jù)兒童年齡、體重、體表面積及成人劑量換算。腎小球?yàn)V過率、腎小管排泌能力、腎有效血流量均遠(yuǎn)較成人或年長兒低。新生兒、嬰幼兒肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，各種酶活性低，使代謝減慢，t1/2延長，易致藥物在體內(nèi)蓄積中毒，且個體差異較大。由于新生兒、嬰幼兒脂肪含量低，脂溶性藥物不能與其充分結(jié)合，分布容積小，血漿中游離藥物濃度升高，這是新生兒容易出現(xiàn)藥物中毒的原因之一。如新生兒的體液、細(xì)胞外液分別占體重的80％和45％，l歲嬰兒的體液、細(xì)胞外液分別占體重的70％和30％，兒童的體液占體重的65％，而成人上述兩項(xiàng)的比例分別為60％和15％～20％。雖應(yīng)用有限，亦應(yīng)引起警惕。（1）吸收 口服給藥 口服在胃腸道的吸收程度，受胃內(nèi)酸度、胃排空時(shí)間、病理狀態(tài)、藥物性質(zhì)及個體差異的影響。兒童的許多臟器(如心、肝、腎)及神經(jīng)系統(tǒng)的功能發(fā)育尚不完善，免疫機(jī)制亦不健全，因而對藥物也具有特殊的反應(yīng)。4．《藥品不良反應(yīng)／事件報(bào)告表》的填報(bào)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。5．藥品不良反應(yīng)發(fā)生率：根據(jù)國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(CIOMS)推薦，不良反應(yīng)按其發(fā)生率分為十分常見、常見、少見、偶見、罕見、十分罕見6級。6．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對藏消耗量進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。(五)處方監(jiān)督管理規(guī)則1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)處方開具、調(diào)劑和保管的管理。5．藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：①規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；②處方用藥與臨床診斷的相符性；③劑量、用法的正確性，④選用劑型與給藥途徑的合理性；⑤是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；⑥是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；⑦其他用藥不適宜情況。⑤為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑．每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控、緩釋制劑．每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：：二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3日。11．處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章，應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)醫(yī)務(wù)處及藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。3．字跡清楚，不得涂改；如需修改，醫(yī)師須在修改處再次簽名并注明修改日期。第三節(jié) 耳病化學(xué)藥品和生物制品總 論一、關(guān)于處方的管理規(guī)定本規(guī)定系依據(jù)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部第53號令于2007年2月14日發(fā)布)中的有關(guān)規(guī)定編寫。2．每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?0．開具處方后的空白處畫一斜線以示處方完畢。4．處方開具當(dāng)日有效。②門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。第二類精神藥品，一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。4．藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。10．藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案．方可銷毀。4．嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)：是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：①引起死亡；⑦致癌、致畸、致出生缺陷；③對生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；④對器官功能產(chǎn)生永久損傷；⑤導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長。3．藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)本單位生產(chǎn)、經(jīng)營、使用藥品的不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)應(yīng)詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析、評價(jià)、處理，并填寫《藥品不良反應(yīng)／事件報(bào)告表》，每季度集中向所在地的省、自治區(qū)、贏轄市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報(bào)告．其中新的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)報(bào)告，死亡病例須及時(shí)報(bào)告。而是處于生長發(fā)育中的機(jī)體，其解剖生理特點(diǎn)和疾病的臨床表現(xiàn)與成人有很大差別。青春期，兒童體格生長速率出現(xiàn)第二高峰，生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟，生理發(fā)育達(dá)到新的水平2．兒童藥動學(xué)特點(diǎn)：兒童由于生理方面的特點(diǎn)，使得藥物在其體內(nèi)的藥動學(xué)過程與成人有一定的差異。可引起一些藥物（如硼酸、水楊酸、糖皮質(zhì)激索等）發(fā)生不良反應(yīng)甚至中毒。 ①體液組分：兒童的體液量、細(xì)胞外液、問質(zhì)液均相對高于成人。體脂肪比值的高低，可影響脂溶性藥物的分布。肝臟代謝藥物的酶系統(tǒng)，有肝微粒體酶和葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等，參與藥物氧化、還原、水解、結(jié)合等過程，最后使代謝產(chǎn)物排出體外。嬰幼兒、新生兒腎功能發(fā)育不全。其計(jì)算方法：應(yīng)按藥品說明書推薦的兒童劑量（每千克或每平方米用量）按兒童體重或體表面積計(jì)算。較火兒童按體重計(jì)算，所得劑量超過成人劑量時(shí)，則以成人劑量為限。如抗腫瘤藥、激素等，應(yīng)以體表面積計(jì)算劑量。因此，必須熟悉兒科用藥的藥物選擇、給藥方法、劑量計(jì)算、藥品不良反應(yīng)及兒童禁用的藥物等方面的特點(diǎn)，以便取得良好的治療效果，盡量避免或減少不良反應(yīng)和藥源性疾病。認(rèn)為應(yīng)用抗菌藥物可以預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染的看法并無根據(jù)。③鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥物：小兒有高熱、過度興奮、煩躁不安、頻繁嘔吐、驚厥等情況下，可給予鎮(zhèn)靜藥，使其得到休息，以利于病情恢復(fù)。⑤瀉藥和止瀉藥：罌兒便秘應(yīng)先調(diào)整飲食，如奶內(nèi)多加糖，或喂蜂蜜，膳食中增加蔬菜、水果等。中療程(幾周或數(shù)月)．多用于白血病、腎病綜合征及免疫性疾病。(2)嚴(yán)格掌握用藥劑量，并根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整：藥物劑量應(yīng)隨兒童年齡(日齡、月齡)及病情不同而不同。當(dāng)肝、腎功能受損時(shí)，應(yīng)用某些藥物的劑量應(yīng)減小。①口服：能口服者盡量口服，以減少注射給藥對患兒帶來的不良刺激。②注射：藥物作用發(fā)揮較口服快。外用藥應(yīng)注意避免患兒用手揉人眼中或吃人口中。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，對兒童用藥發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)匯總通報(bào)．并提出相應(yīng)措施，以提高兒童用藥安全性。①兒童禁用藥物：見總表3。雙氯芬酸—一該藥可使腎小管收縮，對兒童造成不同程度的腎損害而致血尿，還可因兒童肝、腎功能發(fā)育不全而致蓄積中毒。(二)老年人用藥隨著社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，人類壽命正在延長。生理學(xué)所發(fā)生的特征性改變，以及老年人藥動學(xué)和藥效學(xué)的特點(diǎn)，對于正確使用藥物、減少或避免不良反應(yīng)以及藥源性疾病尤為重要。如華法林的血漿蛋白結(jié)合率高，因老年人血漿蛋白降低，使血中具有活性的游離型藥物比結(jié)合型藥物多，常規(guī)用量就有造成出血的危險(xiǎn)。山于老年人腎臟萎縮，血管硬化，血流量減少，老年人的腎臟功能僅為年輕人的1／2。苯丙胺、土的寧等中樞興奮藥作用減弱。不過，老年人對利尿藥、亞硝酸鹽類、執(zhí)高血壓藥等敏感性增高，藥理作用增強(qiáng)，在正常血藥濃度即可引起直立性低血壓。l(4)老年人對某些藥物的耐受性降低：老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有些受體處于高敏狀態(tài)。主要癥狀(可能是任何常用藥物導(dǎo)致)經(jīng)常是雜亂的。(2)解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、對乙酰氨基酚等對發(fā)熱(尤其是高熱)的老人，可致大汗淋漓、血壓下降、體溫下降、四肢冰冷、’極度虛弱，甚至虛脫。利尿藥均可引起高血糖和高尿酸血癥，患糖尿病和有痛風(fēng)病史的老年人更應(yīng)慎用。苯妥英鈉，對患有低蛋白血癥或腎功能低下的老年患者，可增加神經(jīng)和血液方面的不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)年齡適當(dāng)減少劑量并監(jiān)測血藥濃度。微量元素鋅過量，可致高脂血癥及貧血；硒補(bǔ)過多，可致慢性中毒、引起惡心、嘔吐、毛發(fā)脫落、指甲異常等。一般來說，應(yīng)根據(jù)年齡、體重、體質(zhì)情況，以成人用量的1／2／3／4順序用藥。故也不宜使用緩、控釋藥物制劑。四、妊娠與哺乳期婦女用藥