【正文】 因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/min 時(shí)避免應(yīng)用或改 口服。利福平實(shí)驗(yàn)室工作者暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或 SMZ/TMP注：[1]瘧疾、甲型流感、巨細(xì)胞病毒感染、對(duì)乙型或丙型病毒性肝炎或 HIV 患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲或病毒感染時(shí)亦有預(yù)防用藥指征，未包括在本表內(nèi)。，注明為：夫西地酸無(wú)發(fā)生問(wèn)題的報(bào)道，乙胺丁醇“安全”，氯法齊明/環(huán)絲氨酸“避免用”， 乙硫異煙胺“不使用”。[2]該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。如青霉 素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類抗菌藥物。在治療過(guò)程 中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育 的四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)避免應(yīng)用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免 應(yīng)用。青霉素類、頭孢菌 素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。（三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)伴有腎功 能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。 ，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò) 48 小時(shí)，耐藥 菌感染機(jī)會(huì)增加。（四）給藥方案 ：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此 不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。（二）預(yù)防用藥原則7圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表 11）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌 耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合 預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日 多次給藥。肌 內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥 的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及 部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者 應(yīng)在開(kāi)始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無(wú)菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早 明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加 用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫 膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表 面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、 骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減 少或防止復(fù)發(fā)。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情 況，如結(jié)核病的治療?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價(jià)值較 大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。參考本指導(dǎo)原則時(shí)應(yīng)注意兩種 分類的區(qū)別。，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性 桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程?？咕幬镌谔厥獠±?、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表 12）（一）基本原則 許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下： ，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況。二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表 13） 肝功能減退時(shí)，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度，以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。萬(wàn)古霉素、去甲 萬(wàn)古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時(shí)慎用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并據(jù)此調(diào)整劑 量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在 乳汁中含量低。表 13 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 肝功能減退時(shí)的應(yīng)用 抗菌藥物 青霉素 G 慶大霉素 萬(wàn)古霉素 氧氟沙星 米卡芬凈按原治療量應(yīng)用頭孢唑啉 妥布霉素 去甲萬(wàn)古霉素 左氧氟沙星 頭孢他啶 阿米卡星 多黏菌素類 諾氟沙星其他氨基糖苷類 達(dá)托霉素[1] 利奈唑胺[1]哌拉西林 頭孢噻吩 替加環(huán)素 環(huán)丙沙星 伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用阿洛西林 頭孢噻肟 甲硝唑 氟羅沙星 伏立康唑[1] 美洛西林 頭孢曲松 卡泊芬凈[1]羧芐西林 頭孢哌酮肝病時(shí)減量慎用 紅霉素 培氟沙星 異煙肼[2] 克林霉素 林可霉素肝病時(shí)避免應(yīng)用紅霉素酯化物 兩性霉素 B 磺胺藥 四環(huán)素 氯霉素 酮康唑 咪康唑 利福平注：[1]在嚴(yán)重肝功能不全者中的應(yīng)用目前尚無(wú)資料。 [2]高?；颊撸哼M(jìn)行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3）心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正 的發(fā)紺型先心?。òü孟⒎至餍g(shù)），通過(guò)導(dǎo)管或手術(shù)途徑植入異物或裝置的先心手術(shù)后的前 6 個(gè)月，先心缺損修補(bǔ) 術(shù)植入補(bǔ)片后仍有殘留缺損及分流。、萬(wàn)古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給 藥方案。表 12 腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退時(shí)的應(yīng)用 抗菌藥物按原治療劑量應(yīng)用阿奇霉素 多西環(huán)素 米諾環(huán)素 克林霉素 氯霉素萘夫西林頭孢哌酮頭孢曲松 莫西沙星 利奈唑胺 替加環(huán)素利福噴丁利福布汀利福昔明卡泊芬凈 米卡芬凈伏立康唑口服制劑 伊曲康唑口服液酮康唑替硝唑 乙胺嘧啶輕、中度腎功能減退時(shí)紅霉素美洛西林氨芐西林/舒巴坦[1]環(huán)丙沙星利福平按原治療劑量，重度腎 功能減退時(shí)減量應(yīng)用克拉霉素 苯唑西林 氨芐西林哌拉西林阿莫西林/克拉維酸[1] 哌拉西林/他唑巴坦[1] 頭孢哌酮/舒巴坦[1]甲硝唑 達(dá)托霉素[1] 氟康唑[1]乙胺丁醇 吡嗪酰胺 氟胞嘧啶[1]