【正文】 20 年 月 復(fù)篩日期 母親 姓名 兒童 姓名 性別 出生 日期 復(fù)篩時(shí) 年齡 復(fù)篩 方法 復(fù)篩結(jié)果 戶籍 家庭 地址 聯(lián)系電話 左耳未通過 右耳未通過 填表人 填表時(shí)間： 填表說明： ①本表由各篩查機(jī)構(gòu)填寫，于 下 月 10 日前報(bào) 至 轄區(qū)內(nèi)縣（區(qū)）級(jí) 篩查管理辦公室 。 省診治機(jī)構(gòu)于 下一 季度第一個(gè)月 30 日前報(bào)上一季度數(shù)據(jù) 到 省 級(jí)聽力篩查質(zhì)量管理中心。 22 23 附件 210： 山東省聽力障礙 兒童 診斷情況 季 報(bào)表 填表單 位（章）： 20 年 季度 診斷日期 母親 姓名 兒童 姓名 出生 日期 診斷時(shí) 年齡 性別 診斷結(jié)果 干預(yù) 措施 篩查 醫(yī)院 戶籍 家庭 地址 聯(lián)系電話 正常 左耳疾病 右耳疾病 填表人 填表時(shí)間： 填表說明： ， 市診治機(jī)構(gòu) 于 下一季度 第一個(gè)月 20 日前報(bào) 至 市級(jí)聽力篩查質(zhì)量管理中心。 ②本表 以 紙質(zhì)版 和 電子版 excel 文件 兩種形式分別上報(bào)。 ④ .本表以電子版 word 文件 形式上報(bào)。 ⒏妊娠期的不良生活習(xí)慣史： ⑴吸煙：有 無(wú) ⑵飲酒：有 無(wú) ⑶吸毒：有 無(wú) ⒐妊娠期疾病史： ⑴無(wú) ⑵糖尿病 ⑶腎炎 ⑷甲狀腺功能減退 ⑸敗血癥 ⑹其他 ⒑異常妊娠：⑴無(wú) ⑵妊高癥 ⑶胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 ⑷母嬰血型不和 ⑸其它 六、家庭史： ⒈家庭的不良生活習(xí)慣：吸煙：有 無(wú) 吸毒：有 無(wú) 飲酒：有 無(wú) ⒉家族中有無(wú)耳聾患者：無(wú)、有 若有，說明與兒童的親屬關(guān)系： 耳聾情況 。 為了受試者能配合好聽力檢查及檢查結(jié)果免受干擾，使受試者確保聽力檢查時(shí)處于安靜狀態(tài)，請(qǐng)受試者于檢查前一天必須減 少睡眠時(shí)間，稱好體重。 ② .產(chǎn)婦情況和新生兒情況欄：若正常的填寫“正常”，若有高危因素應(yīng)填寫具體高危因素名稱。 監(jiān)護(hù)人簽名 年 月 日 監(jiān)護(hù)人現(xiàn)住地址： 省 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） /街道 村 /號(hào) 聯(lián)系方 式： 篩查技術(shù)人員陳述 我已經(jīng)告知監(jiān)護(hù)人該新生兒將要進(jìn)行聽力篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)性、必要性和費(fèi)用，并且解答了關(guān)于此次篩查的相關(guān)問題。 ㈢ 新生兒聽力篩查和診治機(jī)構(gòu)要接受聽力篩查技術(shù)專家組的質(zhì)量檢查和技術(shù)指導(dǎo)，市級(jí)診治機(jī)構(gòu)接受省級(jí)診治機(jī)構(gòu)的質(zhì)量監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)。 省級(jí)篩查管理中心將《山東省復(fù)篩未通過兒童月報(bào)表》和 6 《 山東省聽力障礙兒童個(gè)案登記表》及時(shí)轉(zhuǎn)至省級(jí)診治機(jī)構(gòu) 。婦幼保健機(jī)構(gòu) 應(yīng)當(dāng)協(xié)助診治機(jī)構(gòu)共同完成對(duì)確診患兒的隨訪，并做好各項(xiàng)資料登記保存，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好轄區(qū)內(nèi)兒童的聽力監(jiān)測(cè)及保健。 （包括需進(jìn)行影像學(xué)和耳聾基因檢查，但當(dāng)?shù)剌o助檢查能力受限的病例） ， 市 級(jí) 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫 《山東省聽力篩查 疑難病例 轉(zhuǎn)診單 》 （附件 27） ，將患兒轉(zhuǎn)診到省 級(jí) 診治機(jī)構(gòu)就診。婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助診治機(jī)構(gòu)共同完成對(duì)確診患兒的隨訪，并做好各項(xiàng)資料登記保存，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好轄區(qū)內(nèi)兒童的聽力監(jiān)測(cè)及保健。新生兒聽力損失高危因素： （ 1） 新生兒重癥監(jiān)護(hù) 病房（ NICU） 住院超過 5 天 ； （ 2） 兒童期永久性聽力障礙家族史； （ 3） 巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、梅毒或 毒漿體原蟲（ 弓形體 ）病 等引起的宮內(nèi)感染； （ 4） 顱面形態(tài)畸形，包括耳廓和耳道畸形等； （ 5） 出生體重低于 1500 克； （ 6） 高膽紅素血癥達(dá)到換血要求； （ 7） 病毒性或細(xì)菌性腦膜炎； （ 8） 新生兒窒息（ Apgar 評(píng)分 1 分鐘 04 分或 5 分鐘 06分）； （ 9） 早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征； （ 10） 體外膜 給 氧 ； （ 11） 機(jī)械通氣超過 48 小時(shí)； （ 12）母親孕期曾使用過耳毒性藥物或袢利尿劑、或?yàn)E用藥物和酒精； （ 13） 臨床上存在或懷疑有與聽力障礙有關(guān)的綜合征或遺傳病。 一 、 聽力篩查 技術(shù)流程 ㈠ 篩查 ，產(chǎn)科工作人員應(yīng)告知新生兒聽力篩查的意義與做法，并簽定《 山東省 新生兒聽力篩查知情同意書》 或《山東省新生兒聽力篩查知情拒篩書》 （附件 21）。 （ 1）清潔外耳道； （ 2）受檢兒處以安靜狀態(tài)； （ 3）嚴(yán)格按技術(shù)操作要求，采用篩查型耳聲發(fā)射儀或自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)儀進(jìn)行測(cè)試。 ，確定聽力障礙程度和性質(zhì)。 ㈢ 隨訪。定期至聽力障礙診治機(jī)構(gòu)復(fù)查并調(diào)試 。檢測(cè)室環(huán)境、設(shè)備、操作規(guī)程、人員須符合開展聽力篩查診治的技術(shù)要求，達(dá)不到要求的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)不得開展相關(guān)工作。目前主要采用的新生兒聽力篩查技術(shù)有耳聲發(fā)射和自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)等技術(shù)。這些技術(shù)都是客觀、敏感和無(wú)創(chuàng)傷的方法。 12 附件 23： 山東省新生兒聽力篩查（復(fù)查）報(bào)告單 檢查單位： 家長(zhǎng)姓名： 嬰兒姓名： 性別： 出生： 年 月 日 時(shí) 初查日期： 年 月 日 時(shí) 復(fù)查日期： 年 月 日 時(shí) 檢查方法： （ TEOAE） （ AABR） 檢查結(jié)果：右耳（ 1）通過（ 2）未通過 左耳（ 1）通過（ 2）未通過 意見： １．通過 ２．未通過，請(qǐng)于嬰兒出生后 42 天到本院 或當(dāng)?shù)貗D幼保健機(jī)構(gòu) 復(fù)查。 ⒋妊娠期外生殖器感染：⑴無(wú) ⑵淋病 ⑶梅毒 ⑷尖銳濕疣 ⑸ 其他 。 ② 市級(jí)診治機(jī)構(gòu) 于 下 月 10 日前上報(bào) 本 月所有患兒個(gè)案登記表 至 市級(jí)篩查質(zhì)量管理中心 。 轉(zhuǎn)診醫(yī)院（診治機(jī)構(gòu)） 轉(zhuǎn)診人 山東省新生兒聽力診治中心： 地點(diǎn)： 咨詢電話： 聯(lián)系人： 聽力學(xué)檢查前注意事項(xiàng)： 。 縣（區(qū)）級(jí)篩查管理辦公室 于 下 月 20 日前報(bào)市級(jí)聽力篩查質(zhì)量管理中心。 以 紙質(zhì)版和 電子版 excel 文件 形式上報(bào) ，市級(jí)聽力篩查質(zhì)量管理中心匯總后把紙質(zhì)版存檔，以電子版 excel 文件形式上報(bào)。 ③ 復(fù)查人數(shù)中“本院復(fù)查數(shù)”指在本院出生、初篩未通過的復(fù)查人數(shù)；“外院復(fù)查數(shù)”指在外院初篩未通過轉(zhuǎn)入本院復(fù)查人數(shù)。市級(jí)聽力篩查質(zhì)量管理中心 匯總后 于 本季度第一個(gè)月 30 日前報(bào)省聽力篩查質(zhì)量管理中心。 ③ 省級(jí)診治機(jī)構(gòu)于下月 15日前直接上報(bào)本月所有患兒個(gè)案登記表至省級(jí)篩查質(zhì)量管理中心。 ⒎妊娠期有害物質(zhì)接觸史：（例如：汞、砷、苯、鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥等） 無(wú)、有 ；若有則接觸時(shí)間為 。 就診地點(diǎn)： 就診檢查診斷咨詢電話： 聯(lián)系人： 聽力學(xué)檢查前注意事項(xiàng) ： 請(qǐng)家長(zhǎng)務(wù)必提前打電話預(yù)約聽力學(xué)檢查時(shí)間。 篩查技術(shù)人員 簽名： 年 月 日 10 附件 22A： 山東省新生兒聽力篩查登記表（初篩） 篩查 日期 母親 姓名 新生兒 （ 兒童）姓名 出生 日期 性別 住院號(hào)／門診號(hào) 產(chǎn)婦情況 新生兒情況 篩查 方法 篩查結(jié)果 聯(lián)系 電話 通過 未通過 左耳 右耳