【正文】 HIS 和 PACS 系統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，是實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院比較可行的一種模型。衛(wèi)生部去年已經(jīng)頒布了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》 、 《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法》等一系列信息化相關(guān)文件，為電子病歷在全國的大范圍順利的推廣提供了保障。電子病歷系統(tǒng)是計算機應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，能提高醫(yī)療工作效率，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，滿足臨床科研和教學(xué)需要，同時還能夠為醫(yī)院管理服務(wù)，提升醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平。但 PACS 系統(tǒng)是成功實施數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵，它是未來醫(yī)院無膠片化的發(fā)展方向。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)計算機化委員會 1991 年的定義，計算機化病歷是指存在一個系統(tǒng)中的電子病歷，這個系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料；提示和警示醫(yī)療人員；給予臨床決策服務(wù)；連接管理、書刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識以及其它設(shè)備。(Numerical，如檢驗數(shù)據(jù)等) 。211。179。185。(HIS)ADT ORDERpatient各種數(shù)據(jù)的采集完成后，將結(jié)果或索引（PACS 系統(tǒng)數(shù)據(jù)量太大，無法將結(jié)果圖象送出保存）送到電子病歷系統(tǒng)中保存。另外電子病歷可以確保診療過程的連貫性、完整性和一致性，因為從門診、急診到病房，所有相關(guān)的醫(yī)護人員看到的均是同一格式和內(nèi)容的病人病歷，這就確保了所有的診療方案均是在充分了解病人整個病情和既往病史后作出的，而不是僅僅依賴于某一專科醫(yī)生對某一局部癥狀的孤立或片面的診斷。通過電子病歷的實施，大量重復(fù)的資料如患者基本信息等可同步或通過簡單的拖拽就可完成，病歷模板能讓醫(yī)生快速完成病歷的書寫，研究表明，一份完整病歷的書寫時間從一到兩個小時縮短到二十分鐘左右；與檢驗信息系統(tǒng)和PACS 系統(tǒng)的集成，可讓醫(yī)生第一時間了解到檢查檢驗結(jié)果，并集成到患者的電子病歷中去。電子病歷系統(tǒng)能夠詳細(xì)記錄有病人的診療相關(guān)信息（包括基本資料、過敏史、病歷資料、醫(yī)囑、檢驗檢查結(jié)果、影像、診斷等） 。病歷模板可以提供多種分類方式，如按照人體系統(tǒng)分類，或者按照不同的臨床?？品诸悾凑帐褂萌巳悍诸惖?。通過結(jié)構(gòu)化地描述各類病歷，實現(xiàn)病歷內(nèi)容的格式化和數(shù)據(jù)化，規(guī)范日常診療數(shù)據(jù)，實現(xiàn)完整、統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)管理。電子病歷系統(tǒng)與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換要遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，宜采用符合國內(nèi)要求的 HL7 數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)。192。213。178。188。PACS 188。 202。224。176。169。在病歷質(zhì)量控制方面，能夠?qū)Σv書寫時間、書寫流程以及書寫內(nèi)容進行相應(yīng)的控制。建立有病人/醫(yī)師數(shù)據(jù)的安全機制，系統(tǒng)登錄必須輸入密碼，同時為不同的使用者設(shè)置使用權(quán)限。按照用戶的不同職務(wù)、不同職稱級別、不同的部門，系統(tǒng)都有嚴(yán)格的權(quán)限控制，從而保證病歷資料信息不會出現(xiàn)泄漏，從而保證了患者的隱私權(quán)問題。在醫(yī)院實施信息化管理的過程中，醫(yī)院要求可以在不同的階段，選用一些軟件產(chǎn)品進行實施，并在條件成熟的情況下，進一步實施其他的軟件產(chǎn)品，同時保證整個信息建設(shè)的無縫連接與整合。臨床醫(yī)師詳細(xì)了解病人病情之后，把診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因等方面的臨床情況轉(zhuǎn)換成問題形式。現(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)中所有的醫(yī)學(xué)知識庫內(nèi)容也都是通過這兩種方法來獲得。由于醫(yī)生和護士的許多工作都在病人的床邊進行，因此，電子病歷系統(tǒng)能夠完全支持各種移動應(yīng)用。通過門診系統(tǒng)的使用，醫(yī)護人員可以減少許多不必要的工作環(huán)節(jié)，從而提高醫(yī)院工作效率。模板的使用權(quán)限分為科室級別和個人級別兩種。所有的醫(yī)囑內(nèi)容都采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑數(shù)據(jù)字典，并通過快速的拼音首字母檢索方式進行錄入，加快了錄入時間。另一種方式是要將海泰電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院原有的 HIS 收費系統(tǒng)以及藥房系統(tǒng)相對接。對于保存的結(jié)果，電子病歷系統(tǒng)可提供了一些實用和方便的處理功能。 工作量統(tǒng)計為了方便門診科室的管理，系統(tǒng)中設(shè)計了工作量統(tǒng)計功能，能夠讓門診管理人員很方便的了解到當(dāng)天本科的門診病人量、各個醫(yī)生診治的門診病人量等統(tǒng)計信息。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 22 門診排班門診預(yù)約所需要的醫(yī)生排班信息，來自于由護士維護的排班表，護士可提前（所排日期未過）排定門診醫(yī)生出診的日期時間，也可以進行相關(guān)修改。在病歷資料填寫中，系統(tǒng)提供結(jié)構(gòu)化模板的填寫方式，既可以加快醫(yī)護人員書寫病歷的時間，滿足目前的病歷格式要求。一種是整份打印，如入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等，醫(yī)生可以一次性填寫完成后打印。醫(yī)生在編輯醫(yī)囑時，也可以通過與 HIS 系統(tǒng)的接口，查看到 HIS 系統(tǒng)藥房模塊中的藥品庫存量，進而編輯和下達(dá)醫(yī)囑。整個流程中，醫(yī)生不用在多個系統(tǒng)中來回切換，方便了醫(yī)生的操作。這樣，上級醫(yī)生可以查閱到下級醫(yī)生填寫的病歷記錄，并能夠?qū)ζ渲械膬?nèi)容南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 26 進行修改，修改完成后在病歷記錄中簽名。在使用電子病歷的時候，就要求不能隨意復(fù)制病人的病歷內(nèi)容。召回病歷時，系統(tǒng)會記錄下召回用戶、召回時間和召回原因，以供質(zhì)量檢查。即病人的所有 ADT 執(zhí)行工作均在 HIS 系統(tǒng)中進行，電子病歷系統(tǒng)會同步病人的這些數(shù)據(jù)，保證兩個系統(tǒng)的一致性，從而保障電子病歷系統(tǒng)的正常使用。而通過電子病歷保存的病歷資料，則不需要醫(yī)生去病案室，只需要通過網(wǎng)絡(luò)進行借閱查看，而且可以滿足多人同時借閱查看的要求。病人在出院后，由系統(tǒng)對出院病人的病歷進行檢查，在沒有質(zhì)量問題的情況下，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門決定的病歷歸檔時間，系統(tǒng)會自動對病歷進行歸檔。病歷摘要顯示的主要內(nèi)容包括有以下幾部分：病人的一般信息——包括病人姓名、年齡、病床號、入院日期、護理等級、主要診斷、主治醫(yī)生等；醫(yī)囑信息——包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑；病程記錄信息——包括最近書寫的一次病程記錄內(nèi)容；檢驗信息——包括最新返回的檢驗報告結(jié)果；檢查報告——包括最新返回的檢查報告結(jié)果；手術(shù)資料——包括與病人手術(shù)相關(guān)的手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)記錄等內(nèi)容；護理記錄——包括病人最新測量的血壓、脈搏等生命體征數(shù)據(jù)，以及護理記錄單上填寫的內(nèi)容。同時，為了方便醫(yī)院根據(jù)自身的不同情況進行調(diào)整，系統(tǒng)提供了配置功能，醫(yī)院可以對具體的提醒時間進行調(diào)整。 檢驗檢查醫(yī)生可在電子病歷系統(tǒng)中為病人申請檢驗檢查項目，該檢驗檢查申請信息將通過接口傳給 HIS 醫(yī)囑系統(tǒng)、LIS 系統(tǒng)或者 RIS 系統(tǒng)。針對住院醫(yī)囑有兩種解決方案。系統(tǒng)中對病歷資料進行了結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)化的處理，病歷資料中重復(fù)的內(nèi)容可以由系統(tǒng)自動生成，避免醫(yī)生要重新二次輸入，從而大大地節(jié)省了時間。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 23 住院醫(yī)生工作站 病歷 書寫書寫各類病歷資料是臨床醫(yī)生或護士十分重要，同時也是比較繁瑣的一項工作。幫助病人快捷有序的進行診療活動。而對于在 PACS 系統(tǒng)中保存的圖片信息，系統(tǒng)采取遠(yuǎn)程調(diào)閱的方式供醫(yī)生進行查看。即醫(yī)生可以選擇首先編輯醫(yī)囑還是處方，然后將相應(yīng)的內(nèi)容轉(zhuǎn)到另一個模塊中，避免了重復(fù)錄入。門診醫(yī)囑和處方功能可以接口合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，從而保證用藥的安全性。門診醫(yī)生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷，并可以將相應(yīng)的病歷資料直接導(dǎo)入到本次門診資料中，從而避免了再次錄入，節(jié)省了門診時間。在病人初診時，即建立用戶檔案，并可以在今后的診治過程中直接查看和使用。支持目前的各種主流數(shù)據(jù)庫，如 DBOracle、SQLserver 等，減少用戶在數(shù)據(jù)庫上的投資。病人隨訪功能是對每個系統(tǒng)中的病人建立隨訪表，并以隨訪表的方式對病人的隨訪數(shù)據(jù)進行查詢。這也為今后循征醫(yī)學(xué)和臨床路徑方法更好的應(yīng)用于臨床提供了可能。隨著醫(yī)院集團化的不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)也要能夠滿足醫(yī)院分布式的應(yīng)用模式。已經(jīng)歸檔的病人病歷資料由病案室負(fù)責(zé)保存和管理，如果臨床科室有需要借閱病歷，需要通過病案室的借閱審核，臨床人員才可以查看到。如診斷名稱、手術(shù)名稱等。 統(tǒng)計查詢電子病歷系統(tǒng)具有基本的統(tǒng)計分析功能，可以進行衛(wèi)生部門要求的各種統(tǒng)計。177。232。199。232。201。/188。 203。186。205。231。 整合臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是面向臨床醫(yī)護人員，為臨床診療服務(wù)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，是連接臨床科室與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)的中心環(huán)節(jié)。因此，電子病歷系統(tǒng)要提供多種病歷樣式的定義功能，以滿足臨床對病歷書寫的要求。而電子病歷系統(tǒng)能夠提供適時提醒功能，可以根據(jù)病人的病情情況，自動提示病人需要的護理內(nèi)容，以便于護士及時執(zhí)行。對患者而言，這方面的益處更大，患者可避免不必要的重復(fù)用藥和檢查檢驗，縮短就診等待時間等，控制醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。醫(yī)院病南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 10 案管理人員可利用電子病歷系統(tǒng)對電子病歷進行實時質(zhì)量監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理質(zhì)量問題。針對不同系統(tǒng)在一個業(yè)務(wù)流程中的角色，各系統(tǒng)之間實現(xiàn)流程互連，達(dá)到協(xié)同工作的目的。207。209。電子病歷將這六種不同格式的資料集成在一起，建立臨床數(shù)據(jù)對象模型，形成統(tǒng)一完整的臨床資料管理體系。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷的整合視野、知識庫的存取應(yīng)用、醫(yī)囑及臨床資料之輸入界面、整合的通訊支援及臨床決策支援等功能。檢驗設(shè)備主要是通過管理系統(tǒng)（LIS）與電子病歷接口，使檢驗數(shù)據(jù)融合到電子病歷中去，它的建設(shè)有條件的話可以與電子病歷同步考慮，以電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)進行接口程序的設(shè)計與開發(fā)。建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院要求將這三大部分有機地系統(tǒng)地整合，實現(xiàn)各類信息的共享和管理，以及在此基礎(chǔ)上的信息挖掘，從而進行進一步的醫(yī)療信息利用。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)開展高效、優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源。電子病歷系統(tǒng)還能夠支持病人信息的異地共享，實現(xiàn)個人健康記錄，并可以伴隨病人流動實現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳遞。目前，PACS 系統(tǒng)已有國際組織對其建設(shè)的技術(shù)及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進行統(tǒng)一管理。電子病歷并不是將現(xiàn)有紙病歷簡單地電子計算機化，它包括了患者紙張病歷的原有內(nèi)容，而且反映了患者整個的醫(yī)療過程，儲存了患者全部的醫(yī)療信息，包括病史、各種檢驗檢查和影像資料，是對個人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過程綜合化的體現(xiàn)。 (Sound，如心音、臨床醫(yī)師口述報告等 )。178。(EMR)PACSLISICUCUOPS194。220。而電子病歷提供各類系統(tǒng)對臨床資料調(diào)用的需要。電子病歷還可讓兩個以上的用戶同時使用，信息共享利用非常方便。? 增加收入通過電子病歷系統(tǒng)的實施，醫(yī)務(wù)人員可通過系統(tǒng)針對某一類患者更好地提供醫(yī)療建議，并向患者推薦新的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)生可以根據(jù)需要，快速準(zhǔn)確的查閱病人信息和診療信息，從而做出正確的診斷和治療。用戶可以依據(jù)自身需要增加或減少病歷模板，并可對病歷模板內(nèi)容進行相應(yīng)的調(diào)整。臨床數(shù)據(jù)元提供原子化的單元結(jié)構(gòu)，每個數(shù)據(jù)元素的特征，支持所有的數(shù)據(jù)類型。各個系統(tǒng)均生成符合數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)的各類醫(yī)療文件，為其系統(tǒng)使用。239。168。236。236。214。187。207。在對病歷的書寫時間控制方面，如住院病歷必須在病人入院24 小時之內(nèi)完成，24 小時后系統(tǒng)會自動關(guān)閉該病人的住院病歷的輸入功能，只有在向上級申請，并注明詳細(xì)的理由之后，才允許補充。對所有訪問者進行審核跟蹤，并提供對審核跟蹤及未授權(quán)用戶訪問的自動分析；查閱病歷等涉及患者隱私權(quán)的信息時，均進行嚴(yán)格的用戶權(quán)限審核并記錄查閱者的基本信息和查閱目的。主要體現(xiàn)在：醫(yī)生、護士、醫(yī)務(wù)處管理人員、病案室管理人員等不同部門的人員權(quán)限是不同的。以電子病歷為基礎(chǔ)構(gòu)架的醫(yī)院信息系統(tǒng)，能夠切實地集成實驗室信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學(xué)影像處理系統(tǒng)（RIS/PACS） 、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS ） 、遠(yuǎn)程醫(yī)療等眾多應(yīng)用系統(tǒng)。然后進入系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫進行檢索，收集問題的相關(guān)資料，包括設(shè)計較好的病例對照研究、隨機對照實驗、病例報告或有缺點的臨床實驗及個人的臨床經(jīng)驗。針對任何一種醫(yī)學(xué)知識，系統(tǒng)先通過知識采集引擎把知識采集進來，然后通過解釋引擎利用知識模型在知識庫中查找相應(yīng)的解決方案，逐步縮小目標(biāo)范圍，最后由知識庫系統(tǒng)判定歸于何種類別的醫(yī)學(xué)知識，并存儲于知識庫中相應(yīng)的位置。系統(tǒng)支持 PDA、平板電腦、移動查房車等多種移動設(shè)備，臨床醫(yī)護人員可以使用這些設(shè)備訪問電子病歷系統(tǒng)，查閱病人的病歷資料，醫(yī)生可以直接下達(dá)醫(yī)囑信息，而護士可以使用 PDA 進行醫(yī)囑執(zhí)行，并記錄體溫、脈搏等生命體征信息。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 19 門診醫(yī)生工作站門診醫(yī)生工作站有兩種方案，一種是采用 HIS 系統(tǒng)的門診醫(yī)生工作站，將電子病歷系統(tǒng)中的門診病歷編輯模塊嵌入到門診醫(yī)生站里，另一種是完全采用電子病歷系統(tǒng)的門診管理模塊，醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑和處方功能下達(dá)醫(yī)囑信息，然后由接口程序?qū)⑨t(yī)囑信息傳遞給 HIS 系統(tǒng)進行計費和收費工作，從而完成整個病人的就醫(yī)流程。系統(tǒng)中配備有多個診斷庫，包括西醫(yī) ICDICD10 、病理診斷編碼，以及自定義的診斷庫。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 20 為了進一步提高醫(yī)囑錄入時間，系統(tǒng)提供了醫(yī)囑組套的功能。這樣，在醫(yī)生編輯完處方后，提交處方信息，處方信息傳遞到收費系統(tǒng)，病人到收費處交納費用后，該處方信息再傳遞到藥房系統(tǒng)中，由藥房工作人員按方拿藥后交給病人。如對異常的結(jié)果采用突出的顏色標(biāo)記，以便醫(yī)生可以一目了然的看到。 門診護士工作站 分診叫號系統(tǒng)分診叫號系統(tǒng)主要針對院內(nèi)所有門急診科室的候診病人進行自動的分診排隊管理。當(dāng)某班次的出診醫(yī)生要變化時，已預(yù)約在其名下的病人，調(diào)整至同診療組其它醫(yī)生名下。同時也為今后的科研統(tǒng)計提供基礎(chǔ)的臨床數(shù)據(jù)。另一種是實時打印，如病程記錄，醫(yī)生每填寫完一次病程記錄后，就可以打印出來進行手工簽名。醫(yī)生提交醫(yī)囑后，醫(yī)囑信息會傳遞到住院護士的執(zhí)行醫(yī)囑功能模塊中，由護士確認(rèn)計費和執(zhí)行醫(yī)囑。同時也實現(xiàn)了無紙化操作，可以大大節(jié)約醫(yī)院的醫(yī)療成本，提高工作效率。下級醫(yī)生能夠查看到上級醫(yī)生填寫的病歷內(nèi)容，但不能進行修改。海泰電子病歷系統(tǒng)提供了完善的復(fù)制粘貼功能，即屏蔽醫(yī)生任意復(fù)制外部文件或者其南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 27 他病人的病歷到本病人處。召回后的病歷，在修改完成后，同樣能保留