【正文】 ? 對 已有嚴(yán)重不良反應(yīng) 報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。 再次強(qiáng)調(diào) 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇 顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素； 頭孢曲松 頸部外科 (含甲狀腺 )手術(shù) 第一代 頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代 頭孢菌素 ,可加用甲硝唑 乳腺手術(shù) 第一代 頭孢菌素 周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 腹外疝手術(shù) 第一代 頭孢菌素 胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素 或頭孢噻肟；＋甲硝唑 結(jié)、指腸手術(shù) 第二代頭孢菌素 或頭孢曲松或頭孢噻肟；＋甲硝唑 肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選 頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮 /舒巴坦 胸外科手術(shù) (食管、肺 ) 第一、二代頭孢菌素 ，頭孢曲松 心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 泌尿外科手術(shù) 第二代頭孢菌素； 環(huán)丙沙星 一般骨科手術(shù) 第一代 頭孢菌素 應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù) ） 第一、二代頭孢菌素； 頭孢曲松 婦產(chǎn)科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 或頭孢曲松或頭孢噻肟 ；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥） 附件：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 ? Ⅰ 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為 頭孢唑啉 或 頭孢拉定 。 2 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 《 省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范 》 核心要素 167。 抗菌藥物 使用率應(yīng)力爭小于 50%，治療用藥病原學(xué)檢測送檢率：三級醫(yī)院應(yīng)達(dá)到 60％ ， 二級及其以下醫(yī)院應(yīng)達(dá)到 50%。 負(fù)責(zé)全院微生物學(xué)監(jiān)測，開展病原體的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，并向抗菌藥物管理辦公室提供相關(guān)信息。主任委員全面負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。 Ⅲ 類 (污染級 ) 10% 由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物。 2 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 《 省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范 》 核心要素 167。 抗菌素 Ⅰ 按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 抗菌藥物的四種分類 ?β 內(nèi)酰胺類 :青霉素類、頭孢菌素類 ?氨基苷類 :慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星 ?大環(huán)內(nèi)酯類 :紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素 ?糖肽類 :萬古霉素、去甲萬古、替考拉寧 /多肽：多粘菌素類 ?四環(huán)素類 ：四環(huán)素、米諾環(huán)素 ?酰胺醇類 :氯霉素 ?林可霉素類 ：林可、克林 ?喹諾酮類 :吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星 ?磺胺類 :磺胺嘧啶、磺胺異惡唑、甲芐啶 (TMP) ?繁殖期殺菌劑 β 內(nèi)酰胺類、糖肽類、喹諾酮類 ?靜止期殺菌劑 氨基苷類、多粘菌素類等 ?速效 /繁殖期抑菌劑 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類 ?慢效 /靜止期抑菌劑 磺胺類 Ⅱ 按對微生物作用方式 Ⅲ 按抗菌譜分類 ?主要作用于 G+菌 :青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、林可霉素、桿菌肽等 ?主要作用于 G菌 :氨基苷類及多粘霉素類 ?廣譜抗菌藥 :頭孢菌素類、廣譜青霉素 (氨芐、羧芐、哌拉、阿莫 )、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類、利福平、氯霉素 ?抗真菌類 :制霉菌素、二性霉素 B、灰黃霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈 ?抗結(jié)核桿菌類 :異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、利福霉素等 ?抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成類 青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、磷霉素和桿菌肽 ?抑制蛋白質(zhì)合成類 氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基苷類 ?抗代謝類 磺胺類及 TMP ?影響胞漿膜通透性類 多粘菌素、制霉菌素等 Ⅳ 按作用原理分類 細(xì)菌 耐藥性 （ drug resistance） 定義 ： 是指病原體或腫瘤細(xì)胞對反復(fù)應(yīng)用的化學(xué)治療藥物敏感性降低或消失的現(xiàn)象 分類 ： ? 固有 /天然耐藥性 ：是由細(xì)菌染色體基因介導(dǎo)而代代相傳的耐藥性，如腸道桿菌對青霉素的耐藥 ? 獲得耐藥性 ：細(xì)菌在反復(fù)接觸抗生素后，大多由質(zhì)粒介導(dǎo)，但亦可由染色體介導(dǎo)的耐藥性，如金葡菌對青霉素的耐藥 耐藥基因－轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合及易位 ? β 內(nèi)酰胺酶 ： 細(xì)菌 對 ??內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的最主要和常見的耐藥機(jī)制 廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 /滅活青霉素和一二代頭孢 、AmpC酶 、 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 、 金屬 β 內(nèi)酰胺酶等，目前已發(fā)現(xiàn) 300余種！ ? 氨基苷鈍化酶： N乙?；?、磷酸化及腺苷化 ? 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 ? 紅霉素酯化酶 —— 滅活酶或鈍化酶 —— 引起細(xì)菌耐藥性的最重要機(jī)制 → 抗菌藥物失活 80% —— 藥物作用靶位的改變 4% —— ? 喹諾酮類 ： → DNA旋轉(zhuǎn)酶 → 修飾 （拓?fù)洚悩?gòu)酶 IV→ 干擾細(xì)菌 DNA復(fù)制） ? 223。 藥敏結(jié)果與臨床療效符合率在80%左右 二、盡早查明感染病原，針對性用藥 經(jīng)驗(yàn)用藥問題： “ 可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等來推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案”。 成員包括醫(yī)務(wù)處、感染管理科、護(hù)理部等部門的主要負(fù)責(zé)人及感染科、呼吸科等臨床科室抗菌藥物咨詢專家。 —— 管理辦法 —— ? 非限制使用 ： 經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低 ～輕度與局部感染 ? 限制使用 ： 這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性 ～嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染。住院醫(yī)生在 5年規(guī)范化培訓(xùn)中將增加抗菌藥物相關(guān)知識的考核內(nèi)容；主治醫(yī)生及其以上人員必須參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)并記繼續(xù)教育學(xué)分。 ?對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照 《 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 》 （見附件）選用抗菌藥物。必要時(shí)可聯(lián)合使用。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加 “ 特殊使用 ” 類別抗菌藥物品種。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作，保證 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 的落實(shí)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測 工作。 ? 應(yīng) 嚴(yán)格控制 氟喹諾酮類藥物作為 外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 。 ? 給藥方法要按照 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指