泌尿系手術(shù)部位感染相關(guān)因素及控制對策(存儲版)
【正文】 P。 ESWL后發(fā)生感染的危險因素包括治療前有菌尿、已知感染性結(jié)石、既往 ESWL后有癥狀性尿路感染或菌血癥史、 ESWL前置入輸尿管支架管和留置腎造瘺管。 常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用 ? 經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢 由于經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢后感染菌多為腸桿菌屬細(xì)菌，推薦在穿刺前 2小時口服氟喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲噁唑，穿刺后 2小時和 8小時再口服二次，總用藥時間不超過 72小時。手術(shù)時間較短 (2小時 )的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇 ? 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。 泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用 ? 注意事項 1．圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，預(yù)防清潔．污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染，以及治療已存在的感染。這個過程通常分 2期進(jìn)行： (1)首先采取微創(chuàng)治療手段 (如置入膀胱引流管，雙 J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺 )控制合并因素。抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療須遵循以下幾個準(zhǔn)則預(yù)計的致病細(xì)菌，區(qū)域內(nèi)的細(xì)菌耐藥率和患者個體情況。 尿膿毒血癥 ? 尿膿毒血癥的診斷，需行病史采集、生命體征以及泌尿生殖系統(tǒng)檢查，還需行尿常規(guī)、微生物標(biāo)本的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)和血液檢查，必要時可行影像學(xué)檢查。 導(dǎo)管相關(guān)感染的治療 有癥狀感染的治療： （ 2）關(guān)于抗菌藥的應(yīng)用 在給予任務(wù)抗菌藥物治療之前，應(yīng)首先進(jìn)行尿培養(yǎng)。 長期留管 ： 多菌株感染可達(dá) 95%，長期帶管的患者每月尿培養(yǎng)顯示菌株經(jīng)常變換，無論是否應(yīng)用抗菌藥。并且在治療結(jié)束后 5— 9天以及 4— 6周必須進(jìn)行尿路培養(yǎng)。 單純性尿路感染 ? 流行病學(xué)： 女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性。 ? 如有尿路梗阻等誘因者，必須延長用藥時間，同時解除誘因。新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（ 1 400）在每 30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。 診斷 ? 癥狀 : 下尿路感染 : 最常見癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿、恥骨上區(qū)不適、腰骶疼痛 上尿路感染 ： 除了以上癥狀外，更多表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心等全身癥狀。 醫(yī)院獲得性復(fù)雜性尿路感染患者的病原體多變，抗菌藥物耐藥的發(fā)生率較高，如果潛在疾病沒有得到糾正，治療失敗率也較高。 其最常見誘發(fā)原因?yàn)槟蚵饭Ｗ栊约膊 ? 非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，應(yīng)考慮為污染可能，建議重留標(biāo)本。 治療原則 ? 明確感染的性質(zhì) ? 鑒別上、下尿路感染 ? 明確血行還是上行感染 ? 有無并存梗阻因素 ? 正確使用抗菌藥物 正確使用抗菌藥物 ? 注意尿液中藥物濃度要足夠。 時間依賴形藥物 ： 療效主要與抗菌藥物血藥濃度維持超過致病菌的最小抑菌濃度（ MIC）的時間有關(guān)。 復(fù)雜性尿路感染 ? 定義 : 復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險的疾病 ,例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常 ,或其它潛在疾病。為此，必須在治療結(jié)束后 5— 9天以及 4— 6周進(jìn)行尿培養(yǎng)。 恥骨上引流 ： 可減少經(jīng)尿道插管的并發(fā)癥。 導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防 對于短期留管的患者，最佳的方式是盡早移除導(dǎo)管。 尿膿毒血癥 ? 治療基本策略： （ 1）復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）。 如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以選用第三代頭孢菌素或哌拉西林／他唑巴坦。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。 4．某些危險因素會影響圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用。清潔手術(shù) (理論上講清潔手術(shù)通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時間長，污染機(jī)會增加；異物植入手術(shù)；高齡、營養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群 )或清潔 污染手術(shù)推薦應(yīng)用一代頭孢菌素，污染手術(shù)推薦應(yīng)用二代頭孢菌素。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。穿刺后應(yīng)密切觀察患者的體溫，高熱時應(yīng)及時行血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物治療。存在以上危險因素者應(yīng)從 ESWL前 2小時根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，并密切觀察病情變化，若出現(xiàn)癥狀性尿路感染或菌血癥表現(xiàn)應(yīng)進(jìn)一步治療，否則抗菌藥物使用時間不應(yīng)超過 24小時。 腔內(nèi)手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用 ?TURBt 推薦在手術(shù)前 3060分鐘靜脈輸注青霉素類、或頭孢菌素類、或氨基青霉素加 BLI、或氟喹諾酮類、或復(fù)方磺胺甲 ?唑，無危險因素者抗菌藥物使用時間不超過 24小時。對輸尿管中上段碎石術(shù)、嵌頓性結(jié)石、感染性結(jié)石，手術(shù)難度大、時間長，或合并下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、殘留結(jié)石或腫瘤等危險因素者，應(yīng)在術(shù)前首次用藥后維持用藥達(dá) 72小時。對清潔 污染手術(shù)者，推薦術(shù)前 30分
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