【正文】 需用藥 : HF MI后 冠脈高危因素 DM CRF 預(yù)防腦卒中 第三類 一種藥物 第四類 聯(lián)合用藥 【 病因 】 一、遺傳因素 二、環(huán)境因素 鹽 ↑ 飽和脂肪酸 ↑ 飲酒 50g/d 腦力勞動 精神緊張 噪音 三、其他因素 超重 肥胖 避孕藥 【 病機 】 未明 1. 交感 N↑ 2. 水鈉潴留 3. RAAS 4. 細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常 5. 胰島素抵抗 TG↑ 【 病理 】 心腦腎小中大動脈 細胞增生纖維化 管壁增厚 官腔狹窄 左室肥厚 擴大 HF 微動脈瘤 出血 血栓 腔隙性梗塞 囊內(nèi)壓升高 腎小球纖維化 萎縮 CRF 小 A痙攣 滲出 出血 【 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 】 一 .癥狀緩慢漸進 頭暈 頭疼 疲勞 心悸 視力模糊 鼻出血 二 .體征 清晨 BP↑A2↑收縮期雜音 三 .惡性或急進性高血壓 急驟 DBP≧ 130mmHg 頭痛 視力模糊 眼底出血 滲出 視 乳頭水腫 急速 腎衰 腦卒中 HF 四、并發(fā)癥 (一 )高血壓危象 小 A強烈痙攣 BP急劇 ↑ 頭痛 煩躁 眩暈 惡心 嘔吐 心悸 氣急 視力模糊 靶器官缺血 (二 )高血壓腦病 過高的血壓 突破腦血流自動調(diào)節(jié)范圍 足使腦血液灌流過多 引起 腦水腫 嚴重頭痛 嘔吐 意識障礙 精神錯亂 抽搐 (局部全身 ) (三 )腦血管病 腦出血 腦血栓 腔隙性梗塞 TIA (四 )HF↑ (五 )CRF (六 )主動脈夾層 【 診斷與鑒別診斷 】 未服藥 ≧ 2次 非同日平均值 繼發(fā)性高血壓鑒別 急慢性腎炎 DM腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎 腎移植后 腎動脈狹窄 禁忌 ACEI ARB 4. 嗜鉻細胞瘤 【 實驗室檢查 】 一、常規(guī)項目 尿 RT 血糖 CH TG 腎功能 ECG眼底 UCG 電解質(zhì) 二 、特殊檢查 血漿腎素 Holter頸動脈內(nèi)膜中層厚度 【治療】 一、治療原則 減輕體重 降血脂 限鈉 補鈣鉀 限脂肪 限酒 增加運動 一般 140/90mmHg 強適應(yīng)癥 120/80mmHg 二、降壓藥物治療 (一 )降壓藥物分類 利尿劑 βRB CCB ACEI ARB (二 )降壓藥物作用特點 易低鉀 痛風(fēng)禁用 緩慢 逐漸停藥 禁用 哮喘 病竇 AVB AHF 不宜 AVB HF 竇房結(jié) 功能低下 副 :刺激性干咳 血管性水腫 禁用 : 高 K 妊娠 腎 A狹窄 慎用 : Cr3mg 副少 【高血壓急癥】 短時間內(nèi) (數(shù)小時或數(shù)天 )血壓重度升高 DBP130mmHg 或 /和 SBP200 伴 重要器官 (心腦腎 眼底 大動脈 ) 嚴重功能障礙或不可逆損傷 表現(xiàn)為 危象 和 腦病 一、治療原則 迅速降壓 控制性降壓 24h降低 20%~25% 48h不 160/100 1~2W內(nèi)漸到正常 二、降壓藥選擇與應(yīng)用 硝普鈉 首選 50mg/500ml ivgtt 6~8d/min測 BP 硝酸甘油 10mg/250ml ivgtt 8~10d/min測 BP 地爾硫卓 50mg/500ml ivgtt 20~25d/min 尼卡地平 拉貝洛爾 三、高血壓急癥處理原則 應(yīng)激 顱內(nèi)壓 ↑ 當 200/130mmHg 才降壓 不低于 160/100mmHg 數(shù)天內(nèi)自降 不需降壓 前壁 MI 硝酸甘油 地爾硫卓 βRB ACEI 硝普鈉 硝酸甘油 速尿 第五章 心臟瓣膜病 炎癥 (風(fēng)濕 ) 粘液樣變性 退行性改變 鈣化 →瓣口狹窄 關(guān)閉不全 ▲ 第一節(jié) 二尖瓣疾病 ◇ 二尖瓣狹窄 【 病因和病理 】 風(fēng)濕性 鏈球菌扁桃體炎 咽峽炎 粘連融合 左房擴大 壁鈣化 房顫 附壁血栓 【 病理生理 】 正常人4~6cm2 減少一半為狹窄左房壓 ↑呼吸困難 急性肺水腫 肺 A壓 ↑右室肥厚右心衰 【 臨床表現(xiàn) 】 一、癥狀 呼吸困難 咯血 咳嗽 聲嘶 二、體征 “二尖瓣面容”雙顴紺紅 (一 )心尖區(qū)低調(diào)隆隆樣舒張中晚期雜音 局限 舒張期震顫 (二 )P2↑ 肺 A壓 ↑右室擴大 【 實驗室及輔查 】 二尖瓣型 P波 確診 城墻樣改變 【 診斷鑒別診斷 】 舒張雜音伴左房大可診斷 UCG確診 【 并發(fā)癥 】 房顫 肺水腫 栓塞 右心衰 感染性心內(nèi)膜炎 肺部感染 【 治療 】 一、一般治療 芐星青霉素 120萬 U im一次 /M 長期 限制體力活動 限鈉 利尿劑 二、并發(fā)癥的處理 痛 房顫伴快室率 西地蘭 ① 急性房顫 :西地蘭 地爾硫卓 維拉帕米 βRB 電復(fù)律 ②慢性房顫 首先解決狹窄 介入手術(shù) 電復(fù)律 地高辛βRB 華法林 三、介入 手術(shù) 有效 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)首選 分離術(shù) 閉式 直視 瓣膜置換 ◇ 二尖瓣關(guān)閉不全 【病因和病理】 一、瓣葉風(fēng)濕性 最常見 二尖瓣脫垂感染性心內(nèi)膜炎 二、瓣環(huán)擴大 三、腱索 四、乳頭肌 【 病理生理 】 一、急性 左室容量負荷驟增 肺水腫 肺 A壓 ↑右心衰 二、慢性 左室肥大 左心衰左房擴大 肺 A壓 ↑右心衰 因此先左房左室右心全心衰 【 臨床表現(xiàn) 】 一、癥狀 (一 )急性 呼吸困難 急性左心衰肺水腫休克 (二 )慢性 疲乏無力呼吸困難 20年 輕 胸痛 心悸乏力 頭暈 暈厥 左心衰 二、體征 (一 )急性 心尖區(qū) 收縮期 反流性雜音 低調(diào) 遞減型 (二 )慢性 心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào) 一貫型雜音 【 實驗室及輔查 】 彩色多普勒血流顯像 【 診斷鑒別診斷 】 UCG 確診 一、三尖瓣關(guān)閉不全 二、室間隔缺損 三、主肺動脈瓣狹窄 【并發(fā)癥】房顫 感染性動脈炎 栓塞 HF 猝死 【治療】 一、急性 硝普納 利尿劑 手術(shù)根本措施置換術(shù)修復(fù)術(shù) 二、慢性 (一 )內(nèi)科 風(fēng)濕病者預(yù)防風(fēng)濕活動 控制室率 抗凝 限鈉 利尿劑ACEIβRB 洋地黃 (二 )外科關(guān)鍵修補術(shù)置換術(shù) ▲ 第二節(jié) 主動脈瓣疾病 ◇主動脈瓣狹窄 【病因病理】 多伴關(guān)閉不全和二尖瓣疾病 【病理生理】 ≧ ≦ 左室收縮壓 ↑室壁向心性肥厚 左室衰 心肌缺血 【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀 呼吸困難 心絞痛 暈厥 三聯(lián)征 二、體征 收縮期噴射性雜音 主 A第一第二聽診區(qū) 粗