【正文】 胸痹、關(guān)格等；中醫(yī)基礎(chǔ)理論名詞，如陰平陽秘、陰陽消長等；中醫(yī)治法名詞，如寒者熱之、熱者寒之、瀉南補(bǔ)北、培土生金等； 因此在電子病歷建立的過程中，要盡量建立這些標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)術(shù)語，滿足中醫(yī)病歷書寫的要求 ； 5. 建立中醫(yī)電子病歷時，病歷中關(guān)于疾病診斷的描述要更加詳實(shí)，既要描述疾病又要描述疾病相關(guān) 的癥型，即常說的疾病診斷和證候診斷兩類，而西醫(yī)診斷只有疾病診斷這一類。 五、 電子病歷應(yīng)具備的基本功能特點(diǎn) ? 采用直觀的界面風(fēng)格，簡單易用 ，病歷書寫支持 所見即所得的模式； ? 病歷編輯器是 通用 的可共享的 病歷編輯器，編輯的病歷模板應(yīng)可被其他系統(tǒng)所識別，為將來區(qū)域化電子病歷共享打下基礎(chǔ)； ? 病歷錄入時采用結(jié)構(gòu)化的錄入，在處理過程中，采用結(jié)構(gòu)化的處理，數(shù)據(jù)存儲要以衛(wèi)生部規(guī)定的 xml 結(jié)構(gòu)存儲，變異將來建立數(shù)據(jù)倉庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘； ? 多種方式支持病歷快速錄入，既要能實(shí)現(xiàn)自由語言的靈活錄入，不限制醫(yī)生的表達(dá)形式，同時也要能建立個人 /科室 /全院示范性模板提高錄入效率，錄入過程中藥支持醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語詞匯、支持醫(yī)學(xué)表達(dá)式，支持圖形化插入、表格插入，以及各種醫(yī)學(xué)常用特殊符號的快速錄入，支持?jǐn)?shù)值合法化、必須項(xiàng)的審核； ? 病 歷錄入時，要支持自動根據(jù)性別屏蔽男性或者女性疾病或者男性患者中不應(yīng)出現(xiàn)的女醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案 合肥易康達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生信息科技有限公司 10 性體征； ? 能自動根據(jù)疾病提示需要上報(bào)的疾病報(bào)卡和匹配的臨床路徑信息； ? 對于中醫(yī)病歷，執(zhí)行自動根據(jù)錄入的診斷區(qū)分是西醫(yī)還是中醫(yī)，中醫(yī)要能自動區(qū)分疾病診斷和證候診斷，并自動予以標(biāo)記； ? 錄入的病歷中，要支持多媒體視頻化的管理，為將來遠(yuǎn)程會診奠定基礎(chǔ)； ? 錄入的病歷要支持痕跡對比、痕跡全文保存，這樣即使因各種不可預(yù)測的外界因素導(dǎo)致病歷文件丟失后，也可以通過保存的全文痕跡恢復(fù)到任何一次書寫的記錄下，保證醫(yī)療文書的真實(shí)性； ? 具備門診電子處方、住院醫(yī) 囑的閉環(huán)式管理，減少醫(yī)囑執(zhí)行過程中的人工干預(yù)； ? 支持抗生素的三級管理以及用藥安全性的控制管理； ? 具備消息管理機(jī)制，能講醫(yī)務(wù)人員的各種工作任何以消息的形式及時的發(fā)送到工作平臺或手機(jī)上，及時、快速的提醒未完成的工作任務(wù)； ? 支持時效控制機(jī)制，支持工作流主推模式，能及時提醒和催促工作人員按時、按質(zhì)、按量的完成工作任務(wù)；避免病歷的遲寫、漏寫和缺寫； ? 支持病歷文檔的三級審查機(jī)制； ? 支持病歷的鎖定、解鎖，數(shù)據(jù)加密存儲； ? 支持病歷的打印、重復(fù)打印、病程記錄 /醫(yī)囑單的續(xù)打??； ? 支持病程記錄 /醫(yī)囑單的續(xù)打印、換頁打印、兩端 對齊 。通過建立樣板樣板，帶動電子病歷基礎(chǔ)問題 的研究，針對關(guān)鍵問題，提出解決方案，為后來者做出示例，爭取電子病歷統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化。 （ 2）海量信息存儲，對軟、硬件系統(tǒng)要求高。貫穿于患者就診的各個環(huán)節(jié)，客觀、完整、連續(xù)地記錄患者病情變化及診療過程，將單純的數(shù)據(jù)庫概念擴(kuò)展為知識倉庫概念。 ? 《電子病歷基本規(guī)范》 、《 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范 》 該規(guī)范是衛(wèi)生部為 加強(qiáng)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，規(guī)范電子病歷臨床使用，促 進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益 而制定，該規(guī)范 適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu) 電子病歷的建立、使用、保存和管理 ，闡明了電子病歷的基本要求、電子病歷實(shí) 施的基本條件、電子病歷的保管方法等，為醫(yī)療機(jī) 構(gòu)實(shí)施電子病歷建設(shè)提供參考 和幫助。 八、 電子病歷的建設(shè)步驟 目前醫(yī)院的信息化建設(shè)以完成以財(cái)務(wù)為中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)，隨著醫(yī)院發(fā)展的需要，和數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的需要，醫(yī)院信息化建設(shè)將由以財(cái)務(wù)為中心過渡到以患者為中心上來，過去注重的掛號、收費(fèi)、住院管理、藥房管理、財(cái)務(wù)管理等系統(tǒng)已逐步完善，但是以患者就診活 動為業(yè)務(wù)流程的相關(guān)信息化建設(shè)還未完善，信息化在院內(nèi)還未實(shí)現(xiàn)共享的模式，因此醫(yī)院信息化的建設(shè)重點(diǎn)因逐步過渡到以患者為中心，圍繞以電子病歷為核心的臨床信息化建設(shè)上來，并逐步完善以財(cái)務(wù)為中心和以患者為中心的這兩大主流業(yè)務(wù)集的融合和信息共享，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)基本的信息共享，實(shí)現(xiàn)患者從進(jìn)入醫(yī)院掛號開始到患者就診離開或出院全過程的電子化信息管理，以及電子化信息采集和存儲的過程。 ? 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 病歷管理 規(guī)定 》 電子病歷的在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，仍然處于電子和紙質(zhì)病歷共存的階段，因此電子病 歷的 管理仍需要遵循衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的規(guī)定，通過電子病歷打印出來的 紙質(zhì)病歷仍需要嚴(yán)格遵守該規(guī)范，同時對于電子化的病歷數(shù)據(jù) 管理 要以 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病 歷管理規(guī)定 》 為基礎(chǔ)， 在遵循該規(guī)范的同時，實(shí)現(xiàn)電子化的管理目標(biāo)。通過 《電子病歷基本架構(gòu)與 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》 規(guī)定了 電子病歷的主要內(nèi)容應(yīng)包括：病歷概要、門 (急 )診病歷記錄、住院病 歷記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī) 構(gòu)信息等七個業(yè)務(wù)域 的活動記錄。 （ 6）應(yīng)符合病案管理相關(guān)法律。 七、 電子病歷 建設(shè)時 應(yīng)考慮的問題 電子病歷作為醫(yī)院臨床信息化建設(shè)的重點(diǎn)，實(shí)施起來有較大的難度，在實(shí)施過程中存在許多必需考慮的問題 : （ 1）信息化管理，對系統(tǒng)的可靠性要求高。應(yīng)該說我院已經(jīng)建立了檢驗(yàn)、放射、超聲，醫(yī)生工作站、護(hù)理工作站的臨床業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)，具有電子病歷試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，在超過原有的基礎(chǔ)上，符合本院或本地區(qū)情況下進(jìn)行發(fā)揮 ? 加強(qiáng)電子病歷基礎(chǔ)項(xiàng)目設(shè)置和示范模板建設(shè) 做好病歷專業(yè)詞匯基礎(chǔ)項(xiàng)目設(shè)置，為輔助 醫(yī)生病歷錄入提供幫助。復(fù)方通過配伍增強(qiáng)了治療作用，又消除了副作用。 6) 電子病歷的區(qū)域共享和遠(yuǎn)程借閱的功能要求：實(shí)現(xiàn)電子病歷與電子 健康檔案之間的接口建設(shè)，實(shí)現(xiàn)電子病歷向電子健康檔案上傳診療信息，實(shí)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)診時各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間病歷的遠(yuǎn)程借閱和查看過程。 四、電子病歷的建設(shè)內(nèi)容 根據(jù)電子病歷的定義，電子病歷主要 內(nèi)容是以患者為中心的臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的綜合體， 包括 患者 從門診到住院，從醫(yī)生到護(hù)理，從臨床科室到醫(yī)療質(zhì)量管理部門的各個部分，涉及范圍廣，內(nèi)容多 。 國外方面 ? 2020年春，英國政府簽署為期 10年、價值 64億英鎊的合同旨在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化，投入重點(diǎn)在電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約及網(wǎng)上處方等方面。而且電子病歷系統(tǒng)規(guī)模越大，數(shù)據(jù)分析量越大，同時越準(zhǔn)確。而且醫(yī)院可以減少購買檢查檢驗(yàn)設(shè)備，節(jié)省經(jīng)費(fèi)。 ? 保存方便、安全可靠 ：歷史堆積的紙質(zhì)病歷體積大，數(shù)量多，保存困難