aop患者評(píng)估與再評(píng)估制度(存儲(chǔ)版)
【正文】 音調(diào)1=斷斷續(xù)續(xù)的警報(bào)，有咳嗽1=嘆氣，呻吟2=抵抗呼吸機(jī)不同步，頻繁報(bào)警2=哭泣，呼吸急促活動(dòng)時(shí)疼痛情況0=提供護(hù)理時(shí)沒(méi)有疼痛癥狀1=拒絕活動(dòng)、反抗普通活動(dòng)2=在進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理或提供治療時(shí)有疼痛表現(xiàn)（比如?！恫v書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《醫(yī)療工作溝通管理制度》《中深度鎮(zhèn)靜管理制度》《手術(shù)管理制度》《疼痛管理制度》《維護(hù)患者和家屬權(quán)利制度》《患者住院告知書(shū)》JCI第五版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦發(fā)[2006]32號(hào)）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]108號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)》《山東省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》10. 附件： 附件1：疼痛評(píng)估工具 附件2：疼痛評(píng)估流程附件1： 疼痛評(píng)估工具①010數(shù)字疼痛量表（Numeric Rating Scale, NRS）010數(shù)字疼痛量表：此方法010共11個(gè)點(diǎn)，表示從無(wú)痛到最痛（見(jiàn)圖1），由患者根據(jù)自己的疼痛程度打分。相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診時(shí)也要求查看。護(hù)士按要求書(shū)寫(xiě)出院記錄，記錄在護(hù)理記錄單中。 ，出院時(shí)要向其進(jìn)行疼痛的病因預(yù)防、自我控制方法、休息、飲食、止痛藥的使用方法和注意事項(xiàng)等教育，并告知何時(shí)、什么情況復(fù)診。吞咽困難或咀嚼困難的患者。對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)再評(píng)估由營(yíng)養(yǎng)師決定，不需要臨床醫(yī)師請(qǐng)會(huì)診。麻醉醫(yī)師對(duì)所有實(shí)施麻醉術(shù)后的患者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)隨訪(fǎng)。緊急手術(shù)患者的麻醉評(píng)估由麻醉醫(yī)師在手術(shù)室進(jìn)行并記錄。，一般要求在與患者及家屬談話(huà)前完成。再評(píng)估頻率由醫(yī)師根據(jù)患者的病情決定，護(hù)理再評(píng)估頻率遵醫(yī)囑按分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行并記錄。：醫(yī)師、護(hù)士和負(fù)責(zé)治療的相關(guān)人員共同參與，分析、整合患者的評(píng)估資料，并將相關(guān)信息作為制訂診療計(jì)劃的重要依據(jù)。護(hù)理初始評(píng)估包括對(duì)每一位患者的身體、心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)、功能、專(zhuān)科評(píng)估、護(hù)理需求、出院需求等的評(píng)估。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)師在門(mén)診病歷中書(shū)寫(xiě)門(mén)診手術(shù)小結(jié)，包括：手術(shù)名稱(chēng)、參加手術(shù)醫(yī)護(hù)人員名單、手術(shù)標(biāo)本名稱(chēng)及送檢處理情況、植入物編碼、手術(shù)并發(fā)癥、出血量、輸血量、手術(shù)摘要、術(shù)后醫(yī)囑、術(shù)后宣教等，并簽名、工號(hào)、日期、時(shí)間（具體到分）。：門(mén)診患者首次在我院掛號(hào)就診時(shí)，憑診療卡到分診臺(tái)，由門(mén)診分診護(hù)士記錄就診專(zhuān)家和日期，根據(jù)患者的病情需要對(duì)患者進(jìn)行生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、交通需求及心理指導(dǎo)并記錄，給予相關(guān)健康指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員必須負(fù)責(zé)對(duì)在其職責(zé)范圍內(nèi)管理的患者進(jìn)行評(píng)估。文件名稱(chēng)：患者評(píng)估與再評(píng)估制度文件編號(hào)：版本：制定單位：JCI辦公室生效日期：//頁(yè)碼：陽(yáng) 光 融 和 醫(yī) 院患者評(píng)估與再評(píng)估制度文件編號(hào)06558初審日期2016年 2月 28日制訂單位JCI辦公室批準(zhǔn)日期年 月 日文件類(lèi)別生效日期年 月 日初審人審核人批準(zhǔn)人修訂年限頁(yè)數(shù)文件制/修訂紀(jì)錄表版次日 期總頁(yè)數(shù)制/修訂說(shuō)明制定者 確保對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估，全面了解患者的基本情況、掌握患者的醫(yī)療與護(hù)理需求，制訂出適合于患者的診療護(hù)理方案，使患者得到滿(mǎn)意的服務(wù)。： 患者評(píng)估和病歷書(shū)寫(xiě)人員必須同時(shí)滿(mǎn)足以下兩個(gè)條件：①取得相關(guān)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)資格如：取得注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照；②醫(yī)院正式員工及被授權(quán)的外聘專(zhuān)家。、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過(guò)敏史、生命體征、疼痛評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)篩查、心理指導(dǎo)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理與建議、交通需求。手術(shù)醫(yī)師與門(mén)診手術(shù)患者和/或家屬簽署《手術(shù)及有創(chuàng)檢查操作知情同意書(shū)》?！度朐夯颊咦o(hù)理評(píng)估單》進(jìn)行評(píng)估并記錄。
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