柳州居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查問卷(存儲版)
【正文】 要您負擔？需要 不需要A1您的子女需要您經(jīng)濟負擔的原因是什么？子女下崗 身體殘障 學生 其它A1您（和老伴）給自己存了一筆養(yǎng)老用的錢嗎？存了………………續(xù)問A18A182題沒存………………跳問A19題A18您總共存了多少錢？ 元A18您覺得靠這筆錢今后夠養(yǎng)老嗎？夠 不夠 不好確定A1請問您現(xiàn)在購買股票、基金或國貨券嗎？已購買 以前曾經(jīng)買過，現(xiàn)在沒有 從未買過A您覺得您現(xiàn)在的身體健康狀況是：【單選】很好 好 了 一般 差 很差A2您覺得您現(xiàn)在的生活自理能力是：【單選】完全自理…………跳問A23題續(xù)問A22題部分自理不能自理 A2請問您現(xiàn)在的生活主要是誰來照料？【單選】子女或?qū)O子女照料 親戚照料 配偶照料政府、社區(qū)、集體照料 請保姆或鐘點工照料 其它A2您現(xiàn)在患有慢性疾病嗎有……繼續(xù)問A231題無……跳問A24題A23您患有下列哪些疾?。扛哐獕? 心臟病/心臟病 中風 糖尿病 腦血管病 腎病 肝病 結(jié)核病 類風濕 頸/腰椎病 1關節(jié)炎 1前列腺病 1青光眼/白內(nèi)障 1癌癥/腫瘤 1疾呆癥 1皮膚病 1婦科病 1慢性支氣管炎 1口腔疾病 骨質(zhì)疏松 2地方病 2其它消化系統(tǒng)病 2神經(jīng)系統(tǒng)病 2其它呼吸系統(tǒng)病 2其它A2請問您平均每月醫(yī)療費支出是多少？【單選】050元 50100元100200元 200300元300500元 500元以上A2請問您用什么方式支付這些醫(yī)療費？基本醫(yī)療保險（公費、合作醫(yī)療）支付 商業(yè)醫(yī)療保險支付子女或親屬支付 自己支付 其它來源支付A2您能承擔這些醫(yī)療費嗎？能 基本能 有一定的困難 不能A2您享受下列醫(yī)療保險嗎？基本醫(yī)療保險 公費醫(yī)療 商業(yè)保險醫(yī)療合作醫(yī)療 其它 沒有保障A2對于下列的問題您擔心嗎？請在相應序號上畫“O”問題毫不擔心不
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