【正文】 失、可持續(xù)到回收期以后。 五、燒傷休克 (三 )治療 ? 燒傷休克的防治原則基本上同一般休克。電解質(zhì)和膠體溶液的比例 ,一般為 :(2:1)，傷情嚴(yán)重者為:(1:1)。 ? 舉例 :燒傷面積 50％ (Ⅱ 0＋ Ⅲ 0)。嬰幼兒可吃母奶，大部分不需靜脈輸液。 ? ③無明顯口渴 ； ? ④脈搏： 120次 /分以下，脈搏、心跳有力； ? ⑤血壓： 收縮壓在 90mmHg以上，脈壓差在 20mmHg以上； ? ⑥呼吸平穩(wěn) ； ? 在腎功能正常時(shí)，尿量是一個(gè)很有價(jià)值的指標(biāo)。若仍然少尿或無尿而血壓正常時(shí)，即診斷為急性腎功能衰竭。 ?[病例討論 ]傷員 男 ,45歲 ,燒傷二、三度面積 70％，分布于頭頸軀干四肢，傷后 7小時(shí)，已輸液 2022毫升，其中全血 300毫升。 感染能否控制是嚴(yán)重?zé)齻麚尵瘸晒εc否的關(guān)鍵。⑵ 積極處理創(chuàng)面 ，盡早以手術(shù)或非手術(shù)的方法去除感染創(chuàng)面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆蓋和封閉創(chuàng)面。 ? 有些嚴(yán)重病例可以發(fā)生 腸道內(nèi)源性感染，胃腸粘膜屏障發(fā)生應(yīng)激性損傷， 尤其是伴有嚴(yán)重休克未能及時(shí)救治的患者。必須密切觀察臨床癥狀的變化，不難發(fā)現(xiàn)： ? ①性格的改變 :如多語、定向障礙、幻覺、迫害妄想、大喊大叫等； ? ②體溫 :驟升 ～ 40℃ 或反常的下降； ? ③心率加快 :達(dá) 140次 /分以上； ? ④呼吸增快、急促 ，不能以其他原因解釋者； ? ⑤創(chuàng)面惡化 ，焦痂變潮濕或其深 Ⅱ 度痂皮見針尖大小的溢液點(diǎn)或出血點(diǎn)，數(shù)目在不斷增加或漸趨擴(kuò)大，或肉芽創(chuàng)面灰暗，高低不平，有暗紅色的點(diǎn)狀壞死；或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲，不見擴(kuò)大反而縮??； ? ⑥ 白細(xì)胞計(jì)數(shù)驟升驟降，腎功能、血糖、血?dú)夥治龆伎赡苡凶兓?。?yīng)認(rèn)識(shí)到感染途徑是多渠道的包括外源性和內(nèi)源性以及靜脈導(dǎo)管感染等才能全面予以防治。需要注意的是，感染癥狀控制后，應(yīng)及時(shí)停藥，不能留待體溫完全正常，因燒傷創(chuàng)面未修復(fù)前，一定程度的體溫升高是不可避免的，敢于應(yīng)用抗生素而不敢及時(shí)停用抗生素，反而導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)或二重感染。 ? 外周靜脈內(nèi)可以滴注 25％葡萄糖能量合劑，前兩者需用雙頭輸液器同時(shí)滴注，避免使用深靜插管帶來的感染危險(xiǎn)。 一般處理原則： ? ，減少滲出； ? ，選用適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面外用抗菌劑； ? ，并立即用各種方法封閉創(chuàng)面； ? ，爭(zhēng)取最大程度地恢復(fù)功能和外貌。常用有 1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)⒌夥取? ? 異體皮 主要取自新鮮尸體，特別是死嬰。 ? 植皮術(shù) :是消滅創(chuàng)面，從根本上防治創(chuàng)面感染，減少敗血癥的有效措施。中和劑、解毒劑或?qū)箘┛梢员M快應(yīng)用。因此，如果早期處理不及時(shí)，創(chuàng)面可繼續(xù)擴(kuò)大或加深，并引起疼痛，苛性堿燒傷創(chuàng)面，早期潮紅或有小水皰，一般均較深。磷顆粒和五氧化二磷煙霧吸入后可引起嚴(yán)重呼吸道燒傷和肺水腫；至創(chuàng)面和粘膜吸收后可引起全身中毒，嚴(yán)重者可導(dǎo)至肝、腎功能衰竭，迅速死亡。外觀局部黃褐或焦黃，嚴(yán)重者組織完全炭化、凝固，邊緣整齊，干燥，早期疼痛較輕，水腫不明顯但在 24～ 48小時(shí)后，周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和明顯水腫 ,包括筋膜腔內(nèi)水腫。 壞死組織盡早切除 ，切除范圍可稍大些，包括壞死的肌肉甚至骨骼，肢體壞死者予截肢。 ?熟悉內(nèi)容：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿和磷等化學(xué)燒傷的病理、臨床表現(xiàn)和急救處理。大面積燒傷的臨床過程。 ? ：以采用暴露療法為好。重者昏迷呼吸、心跳驟停,但如及時(shí)搶救多可恢復(fù)。故磷燒傷是熱力與化學(xué)復(fù)合傷，一般均較深，嚴(yán)重者可達(dá)肌肉與骨骼。 ? (三 )強(qiáng)堿燒傷 :常見者為苛性堿，氨，石灰等。 第二 節(jié) 化學(xué)燒傷和電燒傷 一、化學(xué)燒傷 ?化學(xué)燒傷的特點(diǎn)是有些化學(xué)物質(zhì)在接觸人體后除立即損傷外，還可繼續(xù)侵入或被吸收，導(dǎo)致進(jìn)行性局部損害或全身性中毒。 冷凍干燥異種皮 、 凍干軟化戊二醛皮 ，輻照異種皮 等，為 沒有活力 的代用品。 ? 廣泛 Ⅲ 度燒傷傷員皮源不足，或因病情嚴(yán)重一時(shí)不能取自體皮時(shí)，采用 異體 (種 )皮 移植是挽救生命的重要措施。 ? 如出現(xiàn)創(chuàng)面感染，及時(shí)去除水皰皮，清洗創(chuàng)面，取半暴露或包扎。 ?烏司他丁 通過抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶，抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放，改善微循環(huán)、改善組織灌注，在危重患者的搶救中多能達(dá)到起死回生的作用。 ? 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充以口服為主，口服不足加靜脈補(bǔ)充。一般燒傷創(chuàng)面的病菌多為多菌種的混合感染，耐藥性較其他病區(qū)為高，病區(qū)內(nèi)應(yīng)避免交叉感染。 ? (四 )燒傷敗血癥的防治 ? 成功的防治關(guān)鍵在于對(duì)其感染發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律性認(rèn)識(shí)。 ?Cushing潰瘍 ：腦外傷、腦疾病或手術(shù)所引起的食管、胃或十二指腸潰瘍，這種潰瘍一般侵入壁內(nèi)較深容易并發(fā)出血或穿孔。 ? 燒傷面積越大，深度燒傷越多，敗血癥發(fā)生率也越高。強(qiáng)調(diào) 預(yù)防為主 ，嚴(yán)重的深度大面積燒傷爭(zhēng)取平穩(wěn)渡過休克期甚為重要。 六、燒傷全身性感染 ? 感染是救治燒傷中的突出問題。如果有 呼吸道燒傷或面頸部燒傷 后腫脹，有呼吸困難伴煩躁不安時(shí)，常為呼吸道梗阻的征象，必須迅速作氣管切開，以防窒息。 ? ② 少尿與無尿： 按前述方法進(jìn)行輸液治療，在排除導(dǎo)尿管阻塞因素后確實(shí)是少尿與無尿時(shí)， 首先應(yīng)考慮血容量不足，可加快輸液速度 。 ? ①尿量： 保持 30－ 50ml/小時(shí)為宜，小兒每小時(shí)不低于 1ml/kg體重?；A(chǔ)水份，嬰兒 100－ 140ml/kg/d，兒童以 70－ 100ml/kg/d較合適，維持尿量1ml/kg/小時(shí)。一般每日為2022ml。因此需要正確掌握輸液治療，力求平穩(wěn)過渡休克，同時(shí)扶持機(jī)體抵抗力，為傷員以后的治療打下良好的基礎(chǔ)。 ? ： 常出現(xiàn)血液濃縮、低血鈉、低蛋白、酸中毒等。如出現(xiàn)無尿，多示收縮壓在(80mmHg)以下。 五、燒傷休克 (二 )主要表現(xiàn) ? (心率 )增速： ?： ?、快： ? (成人每小時(shí)少于 20毫升 ): ?： ?，惡心嘔吐： ?： ?： 五、燒傷休克 (二 )主要表現(xiàn) ? (心率 )增速： 這是由于燒傷后兒茶酚胺分泌增多，使心率加快，嚴(yán)重時(shí)可增至 130次 /分以上，脈搏細(xì)弱，聽診心音遙遠(yuǎn)，第一音減弱。 ? (如脈搏、呼吸、血壓、液體出入量等)與詳細(xì)記錄。 ? ：有休克或休克先兆者，輸液愈早愈好，勿延誤時(shí)間。注射破傷風(fēng)抗毒素1500單位。合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡，以免抑制呼吸。適用于中、小面積燒傷，特別是頭、面、四肢。 三、治療原則 ? 小面積 淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，能自然愈合。 ? 淺燒傷多在 8～ 14天自行愈合。 ? 我國(guó)救治燒傷的一條重要經(jīng)驗(yàn)，即 及時(shí)糾正休克，就有抗感染的含義 。 ? 因此，燒傷早期的補(bǔ)液速度應(yīng)掌握 先快后慢 的原則。 ? 與毛細(xì)血管通透性改變的同時(shí)， 燒傷區(qū)及周圍組織或因熱力的損傷或因水腫壓迫，血管內(nèi)血栓形成 等原因致 組織缺氧 ，細(xì)胞膜功能改變 (水、鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，鉀釋出 )與代謝障礙 ，從而加重水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào) (低血鈉和代謝性酸中毒 )。 燒傷面積越大、越深、則水腫越重，休克發(fā)生越早 。 ? 診斷： ； ，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音； 、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。 (二 )燒傷深度的識(shí)別 4 ?燒傷部位 ：面部、手部和足部是身體的外露部分，為最常見的燒傷部位。 皮膚表皮及真皮全層被毀，深達(dá)皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。傷區(qū)紅、腫、劇痛，出現(xiàn)水皰或表皮與真皮分離，內(nèi)含血漿樣黃色液體，水皰去除后創(chuàng)面鮮紅、濕潤(rùn)、疼痛更劇、滲出多。 小面積的燒傷 直接以手掌法來計(jì)算，大面積燒傷 則以手掌法減去未燒傷的面積。因此，做好平、戰(zhàn)時(shí)燒傷的防治工作是很重要的。 本章學(xué)習(xí)內(nèi)容 第一節(jié) 熱力燒傷 ?由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬等等。大面積燒傷的臨床過程。平時(shí)燒傷發(fā)生率約為外科住院病人的 3～ 5％。 一、傷情判斷 ?傷情判斷最基本的要求是燒傷面積和深度，還應(yīng)兼顧有無呼吸道損傷及嚴(yán)重程度。 ? Ⅰ 度燒傷： 稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層 — 角質(zhì)層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但生發(fā)層健在。 (二 )燒傷深度的識(shí)別 2 ? 深 Ⅱ 度： 除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外， 真皮網(wǎng)狀層部分受累，位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力 。在傷后 2～ 4周焦痂溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面，面積較大的多需植皮方可愈合，且 常遺留瘢痕 ,攣縮畸形 。因此要從各方面去綜合判斷。燒傷創(chuàng)面的存在和變化 (如體液滲出、感染和組織修復(fù)等 )貫穿燒傷治療的全過程。 ? 可分為兩個(gè)時(shí)