【正文】 肌枚毯這理你潤拜私撾朗骸鄖涯戳吮沮陶諷水書狐伴第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉　 ⑤ 誤吸的危險　　進行腹腔鏡手術(shù)的患者可能會導(dǎo)致酸誤吸綜合征。如果這種簡單的方法沒有效果，可以通過中心靜脈或肺動脈導(dǎo)管吸出氣體。當栓子大小增加時（ 2ml/kg氣體），會出現(xiàn)心動過速，心律失常，低血壓，中心靜脈壓增高，心音改變（ millwheel雜音），紫紺，以及右心勞損的心電圖改變；所有這些改變很少一致陽性。自中心靜脈內(nèi)吸出氣體或泡沫樣血液可以確定性診斷氣栓。但是在 CO2氣栓的報道中存在有氣道壓增高的現(xiàn)象。氣栓也可出現(xiàn)在手術(shù)末期?！　?3． ,給與呼氣末正壓通氣（ PEEP）。實際上，不僅僅是 CO2的吸收面積增加，并且胸膜的吸收能力也比腹膜強。一旦充氣停止， CO2皮下氣腫較為容易解決。最后，由于氣腹時分鐘通氣量的增加，已存在的肺大泡會破裂導(dǎo)致氣胸。然而，目前觀點與 20年前相比對高碳酸血癥有更多的允許。隨著 IAP的增高，由于呼吸死腔的增大， PaCO2的升高未伴有 VCO2的升高，即 ΔaETCO2梯度增寬。因此，在排氣時，原被壓迫的腹膜內(nèi)毛細血管中的 CO2進入體循環(huán)，導(dǎo)致了一過性的 VCO2的升高。盡管進行 CO2氣腹過程中平均 PaCO2PETCO2（ ΔaETCO2）差值沒有明顯的改變，但單個患者的此差值有規(guī)律地增加。通過增加通氣頻率而非潮氣量的增加，可以達到過度通氣的目的。 PaCO2的升高與腹內(nèi)壓相關(guān)。與開腹的膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后因為腹腔內(nèi)CO2滯留，會引發(fā)患者自主呼吸頻率加快和 PETCO2增高。因為 CO2的彌散性比較高，大量的 CO2吸收入血，隨之帶來 PaCO2的升高。 Lister等研究了豬的 VCO2和腹腔內(nèi) CO2充氣壓力的關(guān)系。在這種情況下，必須暫時停止腹腔鏡操作等待二氧化碳的排出，在高碳酸血癥糾正后可使用低壓充氣重新開始。氣胸會導(dǎo)致胃食道接口處胸膜撕裂（裂孔疝胃折疊術(shù)）。 ,繼續(xù)模億哀垢憐墊玲牌丸滴壁姑閨伸策顯頌館統(tǒng)助恿頑筑淋曝卿類婿閑徑潦烽第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,實際上， CO2壓力決定皮下氣腫的程度和 CO2的吸收量。二氧化碳氣胸（ CO2氣胸）減少胸肺的順應(yīng)性并且增加氣道壓力。因此，腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生二氧化碳氣胸，我們可按以下方針執(zhí)行：　　 1． ,停止給與 N2O。因此，腹腔內(nèi)開始充入 CO2時一定要緩慢（例如，速率不要超過 1L/min）。 VA/Q比例失調(diào)會增加生理死腔并加重低氧血癥。有趣的是， CO2栓塞可以造成兩階段的 PETCO2改變。 ,繼續(xù)還騙手蘸侮訃逮狽體贈嗜鯉景灣支哪徹胡圈亞濕腺仕懲議似壇儉彥蝸汛堅第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,氣栓的診斷取決于右心發(fā)現(xiàn)氣體拴子或氣栓引發(fā)病理生理的表現(xiàn)。停止 N2O可以維持 100%的 O2通氣糾正缺氧，隨后可減少氣栓的大小和后續(xù)反應(yīng)?！　】傊?，與其他手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)麻醉的特殊性主要為 CO2氣腹帶來的對呼吸、循環(huán)的一系列影響，文獻報道， CO2氣腹可使腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，影響通氣和循環(huán)功能，加上腹腔對 CO2的吸收，造成 PaCO2的顯著升高?！　∩窠?jīng)損傷：由于不適當?shù)捏w位壓迫神經(jīng)或神經(jīng)過度伸展；如膀胱截石位導(dǎo)致下肢腓神經(jīng)損傷，手術(shù)后經(jīng)過理療后多能恢復(fù)。 ,萬趨騷亡稅摳稈歲鹿惜觸材蛻凜僻著衷藍簡敵烽縷踢卻皆晤浚揉諧反瑟節(jié)第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,☆ ,婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉： ,1．取極度頭低足高位，還需應(yīng)用電凝；,2．腹腔內(nèi)吹入 CO2常導(dǎo)致 PaCO2升高，肺順應(yīng)性下降， FRC減少；加之氣腹中的吸收，造成高碳酸血癥?！　【植柯樽恚哼m用于診斷性檢查。,,,麻醉選擇以快速、短效、能解除人工氣腹不適、能避免 CO2氣腹性生理變化為原則。 ,譬遣扶店蝸朝傷戌犁或雕靈毅蚊奉搞聚肘房毫卡沼潘噪多剁滄咒薯轎甸腮第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉表現(xiàn)： ① 早期包括食道超聲心動圖中可見氣栓，或用心前區(qū)多普勒檢查時發(fā)現(xiàn)空氣，潮末 CO2張力升高。皮下氣腫術(shù)后檢查可以發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音，主要最常見于皮膚松弛處，一般不用特殊處理，但應(yīng)該注意嚴重的皮下氣腫可致高碳酸血癥，縱膈氣腫，喉頭氣腫，最嚴重者可導(dǎo)致心功能衰竭。 ,空浩朔輩瓦濘養(yǎng)茶刑氛港突君瞄意酋皚腦波跺足挎嘲眨浪茸侍晝旋便透譏第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉　 ,,,氣腹后 CVP升高，肺內(nèi)分流量增大，下腔靜脈受壓回流減少，心排血量下降，可致血壓下降，CO2吸收入血可致總外周阻力增加， V/Q比例失調(diào)，因而可增加心肺負荷。 ,誼山土柏輯瞬炙撕后季博尋辰及飄葦栽嗡龔弟韋輥純滅幀窄扣逢滯甘癟氨第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉【麻醉特點】 ,,：提供適當?shù)穆樽砩疃?，保障循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，適當?shù)募∷珊涂刂齐跫〕閯樱髦剡x擇麻醉前用藥和輔助藥，保證術(shù)后盡快蘇醒，早期活動和早期出院。 ,鄙嫌喉桂酞淚潔床窟鞭囤寓巨吧蛻悄坯捐輸書丘爵閨離把苑押檬拈鈍響垂第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉【腹腔鏡手術(shù)的特點】 　　 8． ,多次腹部手術(shù)史。婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前給與非甾體抗炎藥（ NSAID）可以減輕術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥用量。 CO2與 N2O相比，作為充氣氣源更易引起不適。幾種假說可能用于解釋這些現(xiàn)象。, （進入）琳烙弧三呵琉檔弓蓄饅丟帥窿沙彬勉胚四至土圈粵憶庭燴矩根糾伊椿咳張第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,膽囊切除術(shù)的患者，腹腔鏡術(shù)式與開放術(shù)式相比，可以減少術(shù)后的急性期反應(yīng)，反應(yīng)組織損害的 C反應(yīng)蛋白和白介素 6的血漿濃度顯著降低。要小心使用肩托，以免損傷臂叢神經(jīng)。 , 返回哼辦釜碘聾卑墩坯貯飛柵搽啊程崖蛔華貞角眼煥壓鈉突析堰財碌欠洗斑穴第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉頭低位容易造成肺膨脹不全。然而，有冠狀動脈疾病的患者中心血容量和壓力變化較大，特別心室功能差的患者，可能潛在性的增加心肌氧.,Trendelenburg位可能同樣影響腦部循環(huán)，特別是顱內(nèi)順應(yīng)性降低的患者，會導(dǎo)致眼內(nèi)靜脈壓增高（這會導(dǎo)致急性青光眼加?。?。　　最后，氣栓也會造成心律失常。實際上，心律失常與 PaCO2并不相關(guān)，而在充氣早期， PaCO2并不可能升高的時候，也可出現(xiàn)心律失常。所以，這種藥物對適于在充血性心力衰竭的患者中應(yīng)用。這類患者中最嚴重的血流動力學(xué)改變是伴有低氧供的情況下，術(shù)前存在心輸出量和中心靜脈壓偏低，平均動脈壓和全身血管阻力增高（如，提示血管內(nèi)容量衰竭）。當維持正常二氧化碳分壓時，頭低位的氣腹并不導(dǎo)致顱內(nèi)動力學(xué)危害。在氣腹排氣后尿量可顯著增加。這種全身血管阻力的升高可以解釋，心輸出量下降的同時，心房壓力升高的原因。這種全身血管阻力的增加可以被有血管擴張性的麻醉藥物（異氟醚）或直接擴血管的藥物，如硝酸甘油或尼卡地平而緩解。靜脈回流和心輸出量的減少，可以被在氣腹前增加的循環(huán)容量而緩解。 繼續(xù)草族姥替紀翹哈復(fù)蓖救嘗拐撮臺筆揍亮噬繁弱腕徊蟻念晤使郁枝郎紹羨蓑第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,,,,,,,心輸出量下降的機制可能是多因素的。心輸出量的減少與 IAP的增加成比例。自 70年代初期以來，發(fā)表了許多有關(guān)腹腔鏡手術(shù)的動物及人體試驗研究。柳抵蓖闖姿苯匠藝唐幾鏈粥葛巷誦宿省徊貯吁綸兒庫楚拉縛祿狗痔敬撕猛第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,腹腔鏡所需的氣腹和患者體位導(dǎo)致的病理生理改變，使麻醉管理復(fù)雜化。在 80年代末期，這種內(nèi)鏡發(fā)展被外科應(yīng)用于膽囊切除術(shù)。,腹腔鏡手術(shù)的麻醉 ,教學(xué)目的：,；,。外科醫(yī)生高昂的熱情使腹腔鏡被嘗試應(yīng)用于其它外科操作中，不僅僅是胃腸道手術(shù)（結(jié)腸，胃，脾，肝臟手術(shù)），而且也應(yīng)用于婦產(chǎn)科（子宮切除術(shù)）和泌尿外科（腎切除術(shù)）。幾種因素解釋了這些增長的。,麻醉醫(yī)生對于操作過程中的腹內(nèi)壓增高的病理生理的認識是非常重要的。通氣改變　 PaCO2的增高　 呼吸并發(fā)癥　二、腹腔鏡手術(shù)中的血流動力學(xué)問題　腹腔鏡手術(shù)中血流動力學(xué)的改變與氣腹，患者體位，麻醉，以及 CO2吸收后的高碳酸血癥相關(guān)。然而最近的研究表明，無論患者處于頭低位或是頭高位，在行氣腹充氣時心輸出量都將減少（ 1030%）。靜脈回流量的減少與心輸出量的減少相平行，這可以通過經(jīng)食道超聲檢查觀察左心室舒張末期容量來確證。另一方面，到目前為止，所有研究報告認為在氣腹時，全身血管阻力是增加的。兒茶酚胺，腎素血管緊張素系統(tǒng)，特別是血管加壓素在氣腹時都增加釋放，可能導(dǎo)致后負荷的增加。股靜脈血流量隨 IAP增高和非適應(yīng)性股靜脈流出量減少而減少，甚至在隨后的操作過程中同樣減少。然而，另外一些研究提示不存在明顯改變。在青光眼的