【正文】 、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 ? 輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。 ? （十九） 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 ? 死亡診斷應(yīng)以主管的主治醫(yī)師審核決定為準(zhǔn) ? 醫(yī)師簽名要求有住院醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師雙簽名。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 ? 如同一次住院期間的多次輸血只在第一次輸血治療輸血前簽署輸血治療知情同意書，并注明以后輸血時(shí)不再簽署輸血治療同意書。 ? 必須履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目： 手術(shù)。 氣管插管、切開。 ? 直接、間接喉鏡檢查。 ? 不具備完全民事行為能力的兒童、精神病患者；因病無法授權(quán)如昏迷患者，可以不寫告知書授權(quán)書。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 藥品及制制名稱、使用劑量以 《 中華人民共和國(guó)藥典》 及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)，藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，并注明單位，寫清用法（皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、外用等）、劑量和每日用藥次數(shù)。 ? 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。我部于2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 190號(hào)）同時(shí)廢止。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史要求同入院記錄，不能寫為“同上次住院”。 ? 知情同意方面（主要表現(xiàn)在高額費(fèi)用知情未及時(shí)）。 ? （ 3）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表缺醫(yī)師簽名。 ? 醫(yī)師簽名方面： ? （ 1）術(shù)前小結(jié)“主要化驗(yàn)”、“特殊檢查”、“主刀醫(yī)師”、“經(jīng)治醫(yī)師”、“主治醫(yī)師”處填寫、簽名不及時(shí)。 我院病歷長(zhǎng)期存在的缺陷問題 ? 不及時(shí)現(xiàn)象（表現(xiàn)有入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄單未及時(shí)完成等現(xiàn)象）。 病歷格式和內(nèi)容方面 ? 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。 ? 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 ? 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、WPS文檔等）。 ? 不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的實(shí)習(xí)、進(jìn)修開具的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)由帶教醫(yī)師審閱、簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 ? 對(duì)入院每個(gè)清醒患者都應(yīng)進(jìn)行病情告知，由患者本人或其所授權(quán)者簽署各種醫(yī)療文書。 ? 尿動(dòng)力學(xué)檢查（插尿管） ? 外周淺靜脈切開。 超聲、普通 X線引導(dǎo)下經(jīng)皮組織、器官穿刺。 (3)臨床試驗(yàn)性檢查和治療。 ? 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 ? （二十三） 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 ? 內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。 ? 在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后首次病程記錄”。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 ? （十三） 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。 ? 病程記錄中有會(huì)診結(jié)果意見的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。 ? 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 ? 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 ? 應(yīng)有主持人 /記錄者雙簽名。 ? 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成 。 各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? ： 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 ? 如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。 ? （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名 。 ? （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 ? 系統(tǒng)回顧： ? （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 ? ： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過 20個(gè)字。 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 ? 每次診療完畢做出初步診斷、暫不能明確診斷的，應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施或建議。 ? 第十二條 門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月 日 、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 ? 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 ? 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 ? 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。不得用“成年”、“兒童”字樣。 ? 法定傳染病應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫疫情報(bào)告卡?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 ? 如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。 ?