【正文】 此表一式三份：檢測(cè)站、當(dāng)?shù)叵辣O(jiān)督部門、申請(qǐng)檢測(cè) 單位各一份。申請(qǐng)網(wǎng)吧營(yíng)業(yè)的，還應(yīng)當(dāng)提交文化部門核發(fā)的同意籌建的批準(zhǔn)文件（出示原件，提交復(fù)印件）。 申請(qǐng)表必須由申報(bào)單位加蓋公章，沒(méi)有單位公章的，必須由場(chǎng)所的主要負(fù)責(zé)人簽名。 建設(shè)單位 中山市 ⅹⅹ 有限公司 聯(lián) 系 人 ⅹⅹ 工程名稱 中山市 ⅹⅹ 賓館 聯(lián)系電話 ⅹⅹ 工程地址 中山市 ⅹⅹ 鎮(zhèn) ⅹ 路 ⅹ 號(hào) 使用性質(zhì) 賓館 《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核意見書》編號(hào) 山公消審 [200ⅹ ]第ⅹ 號(hào) 時(shí) 間 20 10 單位類別 單位名稱 資質(zhì)等級(jí) 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 設(shè)計(jì)單位 中山市 ⅹⅹ 設(shè)計(jì)院有限公司 甲 ⅹⅹ ⅹⅹ ⅹⅹⅹⅹ 施工單位 中山市 ⅹⅹ 有限公司 壹 ⅹⅹ ⅹⅹ ⅹⅹⅹⅹ 監(jiān)理單位 中山市 ⅹⅹ 監(jiān)理有限公司 ⅹⅹ ⅹⅹ ⅹⅹⅹⅹ 工程基本情況 建筑物名稱 結(jié) 構(gòu) 耐火等級(jí) 高度 層數(shù) 建筑面積（儲(chǔ)量） 火災(zāi)危險(xiǎn)性類別 ⅹⅹ 賓館 鋼筋 混凝土 一級(jí) 38 10 12020 中 工程主要消防設(shè)計(jì)內(nèi)容 □ 土建工程 □防火間距 □防火分區(qū) □防煙分區(qū) □消防電梯 □防煙樓梯 □封閉樓梯 □消防車通道 □消防控制室 √ 室內(nèi)裝修工程 √ 頂棚 √ 墻面 √ 地面 √ 隔斷 √ 固定家具 √ 裝飾織物 √ 其他裝飾材 料 √ 消防水源 √ 市政管網(wǎng) √ 消防水池 □天然水源 √ 室內(nèi)消火栓系統(tǒng) □常高壓 √ 臨時(shí)高壓 □干式消防豎管 √ 消防水箱 √ 消防水泵接合器 √ 室外消火栓系統(tǒng) √ 環(huán)狀管網(wǎng) □枝狀管網(wǎng) √ 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) □干式 √ 濕式 □預(yù)作用 □雨淋 □水幕 □水霧 √ 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) □區(qū)域報(bào)警 □集中報(bào)警 √ 控制中心報(bào)警 √ 氣體滅火系統(tǒng) □管網(wǎng) √ 無(wú)管網(wǎng) □ 潔凈氣體 □其他 □ 泡沫滅火系統(tǒng) □固定 □半固定 □移動(dòng) □高倍 □中倍 □低倍 □抗溶性 □氟蛋白 □清水 □其他 √ 防煙排煙系統(tǒng) √ 機(jī)械排煙 √ 正壓送風(fēng) √ 自然排煙 √ 滅火器 √ 干粉 □氣體 □水系 □泡沫 □其他 □ 干粉滅火系統(tǒng) □全淹沒(méi) □局部 □ 其他 / 竣 工 驗(yàn) 收 情 況 說(shuō) 明 一、經(jīng)審核合格的消防設(shè)計(jì)實(shí)施情況 該工程總平面布置、建筑、結(jié)構(gòu)，建筑電氣，消防給水和滅火設(shè)施，防煙排煙及暖通空調(diào)等相關(guān)內(nèi)容符合經(jīng)消防設(shè)計(jì)審核合格的消防設(shè)計(jì)文件。 （ 監(jiān)理單位印章） 年 月 日 四、竣工驗(yàn)收情況 竣工驗(yàn)收合格。 三、填寫應(yīng)當(dāng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水，字跡要清楚，文面要整潔。 六、“工程簡(jiǎn)要說(shuō)明”應(yīng)包括建設(shè)工程所處位置、滿足防火間距的情況和工程總指標(biāo)等內(nèi)容。 該工程為一類高層公共建筑，地上 10 層、地下一層、高 38 米，地下一層為汽車庫(kù)、一至四層為商場(chǎng)（建筑面積為 12020 平方米）、其他樓層為住宅；總投資 ⅹⅹ 萬(wàn)元，用地面積ⅹⅹ 平方米，建筑基地面積 ⅹⅹ 平方米，地上總建筑面積 27000 平方米， 地下 總建筑面積12020 平方米，建筑密度為 %，容積率為 ，綠地率為 ％，地下 停車 286 部、室外停車 50 部 。 二、提交材料的裝訂規(guī)格，應(yīng)當(dāng)按照 A4 紙的規(guī)格。 五、表格中出現(xiàn)多個(gè)“□”，表示有多個(gè)內(nèi)容可供選擇，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)打√。 未確 定施工單位、監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。 建筑內(nèi)部裝修工程 使用功能 夜總會(huì) 建筑結(jié)構(gòu) 鋼筋混凝土 建筑層數(shù) 五層 原有用途 商業(yè) 裝修面積 3500 平方米 裝修層數(shù) 第一至三層 裝修材料分類 裝修部位 材料名稱 面積 燃燒性能等級(jí) 頂棚裝修材料 KTV包間 辦公室 舞廳 輕鋼龍骨石膏板 鋁扣板 輕鋼龍骨石膏板 800 210 530 A A A 墻面裝修材料 KTV包間 辦公室 舞廳 硅酸鈣板 乳 膠漆 阻燃軟包 258 400 350 A A B1 地面裝修材料 KTV包間 辦公室 舞廳 阻燃地毯 大理石 大理石 800 210 530 B1 A A 房間隔斷材料 KTV包間 辦公室 磚墻 磚墻 80 20 A A 固定家俱 沙發(fā) 阻燃布 29 B1 裝飾織物 窗簾 純麻裝飾簾 20 B2 其他裝飾材料 ∕ ∕ ∕ ∕ 注：本申報(bào)表在網(wǎng)上下載有效。 建設(shè)單位 中山市有限公司 聯(lián) 系 人 工程名稱 廠房 A、宿舍 A 聯(lián)系電話 工程地址 中山市 ⅹⅹ 鎮(zhèn)（區(qū)） ⅹ 路 ⅹ 號(hào) 使用性質(zhì) 加工車間、 員工宿舍 《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核意見書》編號(hào) 山公消（建）字 [200 ] 號(hào) 時(shí) 間 20 10 單位類別 單位名稱 資質(zhì)等級(jí) 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 設(shè)計(jì)單位 中山市 ⅹⅹ 設(shè)計(jì)院有限公司 甲 ⅹⅹ ⅹⅹ ⅹⅹⅹⅹ 施工單位 中山市 ⅹⅹ 有限公司 壹 ⅹⅹ ⅹⅹ ⅹⅹⅹⅹ 監(jiān)理單位 中山市 ⅹⅹ 監(jiān)理有限公司 ⅹⅹ ⅹⅹ ⅹⅹⅹⅹ 工程基本情況 建筑物名稱 結(jié) 構(gòu) 耐火等級(jí) 高度 層數(shù) 建筑面積（儲(chǔ)量） 火災(zāi)危險(xiǎn)性類別 廠房 A 鋼筋 混凝土 二級(jí) 26 6 12020 丙 宿舍 A 鋼筋 混凝土 二級(jí) 18 6 60000 輕 工程主要消防設(shè)計(jì)內(nèi)容 √ 土建工程 √ 防火間距 √ 防火分區(qū) √ 防煙分區(qū) □消防電梯 □防煙 樓梯 √ 封閉樓梯 √ 消防車通道 □消防控制室 □ 室內(nèi)裝修工程 □頂棚 □墻面 □地面 □隔斷 □固定家具 □裝飾織物 □其他裝飾材料 √ 消防水源 √ 市政管網(wǎng) √ 消防水池 □天然水源 √ 室內(nèi)消火栓系統(tǒng) □常高壓 √ 臨時(shí)高壓 □干式消防豎管 √ 消防水箱 √ 消防水泵接合器 √ 室外消火栓系統(tǒng) √ 環(huán)狀管網(wǎng) □枝狀管網(wǎng) √ 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) □干式 √ 濕式 □預(yù)作用 □雨淋 □水幕 □水霧 √ 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) □區(qū)域報(bào)警 □集中報(bào)警 √ 控制中心報(bào)警 □ 氣體滅火系統(tǒng) □管網(wǎng) □無(wú)管網(wǎng) □ 潔凈氣體 □其他 □泡沫滅火系統(tǒng) □固定 □半固定 √移動(dòng) □高倍 □中倍 □低倍 □抗溶性 □氟蛋白 □清水 □其他 √ 防煙排煙系統(tǒng) □機(jī)械排煙 □正壓送風(fēng) √ 自然排煙 √ 滅火器 √ 干粉 □氣體 □水系 □泡沫 □其他 □ 干粉滅火系統(tǒng) □全淹沒(méi) □局部 □ 其他 / 竣 工 驗(yàn) 收 情 況 說(shuō) 明 一、經(jīng)審核合格的消防設(shè)計(jì)實(shí)施情況 該工程總平面布置 ,建筑、結(jié)構(gòu)，建筑電氣，消防給水和滅火設(shè)施，防煙排煙及暖通空調(diào)等相關(guān)內(nèi)容符合經(jīng)消防設(shè)計(jì)審核合格的消防設(shè)計(jì)文件的要求。 “聯(lián)系人”、“聯(lián)系電話”欄必須填寫有效的聯(lián)系方式。 公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前 消防安全檢查申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位（公章） 市網(wǎng)絡(luò)發(fā)展有限公司 申報(bào)時(shí)間： 2020年 5月11日 場(chǎng)所名稱 網(wǎng)吧 主要負(fù)責(zé)人 地 址 市街號(hào)麗景華庭 A幢二層 建筑結(jié)構(gòu) 鋼筋混凝土 場(chǎng)所面積 900㎡ 使用層數(shù) 第 2層 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 場(chǎng)所性質(zhì) √ 公共娛樂(lè)場(chǎng)所 □賓館 □飯店 □商場(chǎng) □集貿(mào)市 場(chǎng) □體育場(chǎng)館 □客運(yùn)車站候車室 □客運(yùn)碼頭候船廳 □民用機(jī)場(chǎng)航站樓 □會(huì)堂 □其他 與其他單位共用建筑情況 名 稱 麗景華庭 A幢 建筑面積 28000㎡ 建筑層數(shù) 15層 建筑高度 55m 場(chǎng)所消防驗(yàn)收或備案 情 況 □消防驗(yàn)收合格 文 號(hào)： √ 消防竣工驗(yàn)收備案 備案號(hào)： 440000WSJ 000 □消防驗(yàn)收備案抽查合格 現(xiàn)有消防設(shè)施： √ 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) √ 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) □水噴霧滅火系統(tǒng) □氣體滅火系統(tǒng) □泡沫滅火系統(tǒng) □干粉滅火系統(tǒng) √ 室內(nèi)消火栓 √ 室外消火栓 □機(jī)械防煙設(shè)施 □機(jī)械排煙設(shè)施 □應(yīng)急廣播 √ 應(yīng)急照明 □消防電梯 √ 消防控制室 □其他消防設(shè)施： √ 安全出口 數(shù)量： 3個(gè) √ 滅火器 種類、型號(hào)和實(shí)有數(shù)量： 4kgABC干粉滅火器 60具 其他需要說(shuō)明的情況： 附送材料： 營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件； 文化部門同意籌建的批準(zhǔn)文件原件及復(fù)印件； 建設(shè)工程消防竣工驗(yàn)收備案法律文件 原件及復(fù)印件； 室內(nèi)裝修消防設(shè)計(jì)施工圖、消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件； 消防安全制度、滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案； 員工消防安全教育培訓(xùn)記錄和自動(dòng)消防系統(tǒng)操作人員資格證書復(fù)印件。 辦理公眾聚集場(chǎng)所消防安全檢查手續(xù)的法定最長(zhǎng)時(shí)限為受理申請(qǐng)后 13個(gè)工作日。 填寫時(shí)要認(rèn)真、細(xì)致，工整，凡是工程涉及到的表中項(xiàng)目， 均應(yīng)填寫清楚，不得漏項(xiàng)，不涉及到的 項(xiàng)目可以不報(bào)。 電纜敷設(shè)施工檢查記錄 工 程名稱 施工單位 檢查時(shí)間 年 月 日 敷 設(shè)方式 施工圖號(hào) 電 纜 編 號(hào) 電纜型號(hào)及規(guī)格 全長(zhǎng)（ m） 中間接頭個(gè)數(shù) 起點(diǎn) 終點(diǎn) 施工單位代表簽字： 施工班組負(fù)責(zé)人簽字： 質(zhì)檢員簽字： 電氣配管（線）隱蔽檢查記錄 工程名稱 施工單位 檢查時(shí)間 年 月 日 回路層段 施工圖號(hào) 編號(hào) 配管及管內(nèi)穿 線規(guī)格數(shù)量 配 管 敷 設(shè) 情 況 彎曲半徑 接頭處理 箱盤內(nèi)處理 防 腐 說(shuō) 明 及 簡(jiǎn) 圖 建設(shè)單位代表簽字： 施工單位代表簽字： 監(jiān)理單位代表簽字： 消防電氣柜（盤）安裝檢查記錄 工程名稱 施工單位 檢查時(shí)間 年 月 日 分項(xiàng)名稱 施工圖號(hào) 相（盤）名稱 制造廠 序號(hào) 型號(hào) 編號(hào) 數(shù)量 序號(hào) 型號(hào) 編號(hào) 數(shù)量 外觀檢查 基礎(chǔ)型鋼安裝 排 列簡(jiǎn) 圖 成列柜（盤）頂部水平度 允許偏差 mm 實(shí)測(cè)偏差 mm 成列盤面平整 度 允許偏差 mm 實(shí)測(cè)偏差 mm 垂 直 度 允許偏差 mm 實(shí)測(cè)偏差 mm 盤 間 接 縫 允許偏差 mm 實(shí)測(cè)偏差 mm 柜座接地 備 注 施工負(fù)責(zé)人簽字： 質(zhì)檢員簽字： 火災(zāi)探測(cè)器功能試驗(yàn)記錄 工程名