【正文】 定期隨訪：對(duì)于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。（二）實(shí)施內(nèi)容培訓(xùn)：按照實(shí)施方案和技術(shù)規(guī)范要求，做好宣傳。定期隨訪：對(duì)于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的`征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容（一）范圍：全鎮(zhèn)范圍內(nèi)實(shí)施?；颊邎?bào)告：發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時(shí)，應(yīng)立即撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷。行為，長(zhǎng)期患病者可以造成社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害），并做初步篩查工作。一、目標(biāo)（一）至20xx年底重性精神病患者管理率達(dá)90% 。建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護(hù)人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時(shí)間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動(dòng)能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會(huì)功能情況、康復(fù)措施、總體評(píng)價(jià)及后續(xù)治療康復(fù)意見等。（二）普及精神疾病防治知識(shí)，提高對(duì)重性精神疾病系統(tǒng)治療的認(rèn)識(shí)。病情評(píng)估，為重性精神病患者建立健康檔案：重性精神疾?。ㄊ侵敢跃穹至寻Y為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙等精神病性癥狀，且患者對(duì)其癥狀缺乏現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Φ囊唤M精神疾?。┗颊咴诩{入管理的時(shí)候，除需要原承擔(dān)治療責(zé)任的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供疾病檔案信息外，還應(yīng)進(jìn)行一次全面評(píng)估，檢查患者的精神癥狀和軀體疾病，為符合診斷的患者建立健康檔案?；窘ǔ筛采w全鎮(zhèn)功能完善的重性精神病患者管理系統(tǒng)。建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護(hù)人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時(shí)間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動(dòng)能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會(huì)功能情況、康復(fù)措施、總體評(píng)價(jià)及后續(xù)治療康復(fù)意見等。（三）按照上級(jí)要求重性精神病建檔率達(dá)4‰ 。對(duì)病情不穩(wěn)定的患者，在現(xiàn)用藥基礎(chǔ)上，必要時(shí)與原主管醫(yī)生聯(lián)系或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；對(duì)伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。（二）實(shí)施內(nèi)容培訓(xùn)：按照實(shí)施方案和技術(shù)規(guī)范要求，做好宣傳。健康教育、康復(fù)指導(dǎo)：加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。收集確診病例資料。副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)重性精神疾病患者管理工作實(shí)施過程中的領(lǐng)導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)。、波動(dòng)期、人在戶不在、戶在人不在的精神病人進(jìn)行隨 訪，了解病人的病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄。建立隨訪制度。六、工作流程鄉(xiāng)鎮(zhèn)（區(qū)）殘聯(lián)和社區(qū)（村）干部要定期隨訪，向精防醫(yī)生反饋病 人情況。 對(duì)從事精神病防治康復(fù)工作的管理人員、社區(qū)醫(yī)生、康復(fù)人員進(jìn)行培 訓(xùn)，增強(qiáng)為精神病患者服務(wù)的能力。（2）衛(wèi)生部門將精神病防治康復(fù)工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村基層衛(wèi) 生服務(wù)內(nèi)容，開展精神病防治康復(fù)工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)，組織所屬 精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)精神病患者進(jìn)行治療，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。（五） 建立機(jī)制，長(zhǎng)效運(yùn)轉(zhuǎn)。及時(shí)準(zhǔn)確做好臺(tái)帳及報(bào)表。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)壓力增加和社會(huì)大的變革，精神衛(wèi)生問題已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題，開展精神病防治康復(fù)工作是政府和相關(guān)部門義不容辭的責(zé)任。每月到居委會(huì)了解復(fù)發(fā)、住院、遷出、死亡、走失病人情況，并對(duì)村、居委會(huì)精神病防治工作進(jìn)行指導(dǎo)，共同訪視重點(diǎn)病人。同時(shí)，加強(qiáng)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)精防康復(fù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，建立轉(zhuǎn)診制度。 按照《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理規(guī)范》的要求，通過家屬自報(bào)、社區(qū)報(bào)告、精神病收治醫(yī)院和精神疾病司法鑒定機(jī)構(gòu)反饋等渠道，掌握本鎮(zhèn)重性精神疾病的線索，采取分片包干、進(jìn)村入戶的方式，逐一排查確認(rèn)后，建立重性精神疾病患者健康檔案。對(duì)于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生知識(shí)、用藥和家庭護(hù)理技巧等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護(hù)人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時(shí)間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動(dòng)能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會(huì)功能情況、康復(fù)措施、總體評(píng)價(jià)及后續(xù)治療康復(fù)意見等。按照服務(wù)規(guī)范和指導(dǎo)方案的要求ё齪么宸辣H嗽迸嘌擔(dān)制定培訓(xùn)工作計(jì)劃，有計(jì)劃有步驟地組織精神病防治專業(yè)人員、患者家屬等相關(guān)人員培訓(xùn)，提高工作人員技術(shù)水平和管理能力，增強(qiáng)患者家屬護(hù)理和技能，防止不安全行為的發(fā)生。培訓(xùn)內(nèi)容為：管理危險(xiǎn)行為病人的知識(shí)和技術(shù)，規(guī)范重性精神疾病診斷和治療，提高評(píng)估病人行為危險(xiǎn)性的水平，提高追蹤隨訪重點(diǎn)病人的能力。重性精神病管理工作計(jì)劃2一、工作目標(biāo)，基本建成覆蓋全旗城鄉(xiāng)、功能完善的重性精神病患者管理系統(tǒng)，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險(xiǎn)行為的有效機(jī)制。若危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。若危險(xiǎn)性評(píng)估為3～5級(jí)或有急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。與病人家屬進(jìn)行交流，發(fā)放精神病科普宣傳資料，講解精神病人護(hù)理知識(shí)，消除社會(huì)對(duì)精神疾病的歧視和誤解。收集確診病例資料。健康教育、康復(fù)指導(dǎo)：加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。收集沒有明確重性精神病診斷，但有危險(xiǎn)性傾向的人員信息，再建議其立即到專業(yè)機(jī)構(gòu)診斷治療的同時(shí)，上報(bào)上級(jí)精神病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)。與病人家屬進(jìn)行交流，發(fā)放精神病科普宣傳資料，講解精神病人護(hù)理知識(shí)，消除社會(huì)對(duì)精神疾病的歧視和誤解。收集確診病例資料。二〇一三年一月六日第二篇：重性精神病管理工作計(jì)劃重性精神病管理工作計(jì)劃為落實(shí)《促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》和《基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施方案》以及相關(guān)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求，為確保我社區(qū)重性精神病患者管理項(xiàng)目順利開展，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險(xiǎn)行為的有效機(jī)制。統(tǒng)計(jì)在檔的重性精神病患者病例信息。根據(jù)衛(wèi)生部《重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目辦法》和《重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)方案》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本計(jì)劃。并做好入戶訪視工作，了解病人身體 情況?；颊邎?bào)告：發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象行為者為疑似精神疾病 患者時(shí)，應(yīng)立即撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷。（二）實(shí)施內(nèi)容培訓(xùn)：按照實(shí)施方案和技術(shù)規(guī)范要求，做好宣傳。對(duì)病情不穩(wěn)定的患者，在現(xiàn)用藥基礎(chǔ)上，必要時(shí)與原主管醫(yī)生聯(lián)系或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；對(duì)伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。二、工作內(nèi)容（一）范圍：全社區(qū)范圍內(nèi)實(shí)施。定期隨訪：對(duì)于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。二，實(shí)施內(nèi)容培訓(xùn)：按照實(shí)施方案和技術(shù)規(guī)范要求，做好宣傳。對(duì)病情不穩(wěn)定的患者，在現(xiàn)用藥基礎(chǔ)上，必要時(shí)與原主管醫(yī)生聯(lián)系或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；對(duì)伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。能被勸說制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。加強(qiáng)與社區(qū)居委會(huì)殘疾人干事的聯(lián)系，一個(gè)季度下一次社區(qū)（一共九個(gè)社區(qū)），檢查是否有增加的病人。網(wǎng)絡(luò)人員由城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、個(gè)案管理員（城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、居/村委會(huì)人員和民警、民政助理、殘聯(lián)助殘員等）組成。建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護(hù)人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時(shí)間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、最近診斷情況、最近一次治療效果、生活和勞動(dòng)能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會(huì)功能情況、康復(fù)措施、總體評(píng)價(jià)及后續(xù)治療康復(fù)意見等。對(duì)已登記病人的家屬開展家庭護(hù)理和管理教育。收集沒有明確重性精神病診斷，但有危險(xiǎn)性傾向的人員信息，再建議其立即到專業(yè)機(jī)構(gòu)診斷治療的同時(shí)，上報(bào)上級(jí)精神病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)。精神癥狀和軀體疾病為確定重性精神病的患者建立健康檔案，并做危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)。重性精神病管理工作計(jì)劃4一：排查：排查人員在接受培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，必須掌握摸底調(diào)查的目的、任務(wù)、要求、疾病的識(shí)別與確定、統(tǒng)計(jì)報(bào)告方法等。每半年對(duì)新增的Ⅰ、Ⅱ類精神病人簽訂監(jiān)護(hù)責(zé)任書。（二） 建立政府牽頭，殘聯(lián)協(xié)調(diào)，衛(wèi)生唱戲，各部門各負(fù)其責(zé)、齊抓共管，全社會(huì) 參與的精防工作組織管理體系，初步建立精神病人監(jiān)護(hù)、家訪、家庭病床和工（農(nóng)）療站、康療站等康復(fù)系統(tǒng)。 充分利用攝取康復(fù)中心的資源， 引導(dǎo)攝取的精病人員進(jìn)行一些有益 有康復(fù)的各項(xiàng)活動(dòng)。精防普查與社區(qū)康復(fù)工作是精防工作的重中之重，也 是幫助患者及其家庭解決實(shí)際問題、體現(xiàn)社會(huì)效益的關(guān)鍵工作，要緊緊依靠各級(jí)精防組織， 充分發(fā)動(dòng)基層干部、患者家庭及所在單位和社會(huì)志愿者積極參與精神病患者的普查與監(jiān)護(hù)工 作，建立好看護(hù)網(wǎng)，挑選好社區(qū)、村（居）家訪醫(yī)生，把精神病防治工作作為殘疾人康復(fù)和 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)主要內(nèi)容，對(duì)發(fā)現(xiàn)的關(guān)鎖病人，逐個(gè)制定解鎖方案。 二、主要措施 大力