【正文】 皮膚的變化。意識(shí)方面的改變：往往首先表現(xiàn)為恐懼感、煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧的腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)障礙或完全喪失；還可發(fā)生抽搐、肢體強(qiáng)直等?！窘】抵笇?dǎo)】正確使用燃?xì)庠O(shè)備，注意煙氣通道的暢通。開(kāi)放靜脈通道，根據(jù)病情給藥、脫水、降壓、激素、呼吸興奮藥等。【護(hù)理評(píng)估】一般情況，神志狀況、生命體征、皮膚黏膜、瞳孔。告誡家屬及病人在家中的農(nóng)藥容器上貼上明確的標(biāo)記并存放于安全處，以防再次誤服。禁用熱水或乙醇，以免加速毒物吸收。膽堿酯酶活力的觀察觀察有無(wú)遲發(fā)毒性反應(yīng)，急性有機(jī)磷中毒可反跳，病人可出現(xiàn)心律失常、呼吸衰竭，導(dǎo)致病人突然死亡，因此，要延長(zhǎng)觀察時(shí)間。評(píng)估臨床癥狀并進(jìn)行中毒分度，有機(jī)磷中毒病人口腔、呼出氣、嘔吐物及體表有蒜臭味，瞳孔針尖樣大小，大汗淋漓，腺體分泌物增多，有肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等中毒表現(xiàn)。輕度中毒：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小?！九R床特點(diǎn)】毒蕈堿樣癥狀：出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。（2）強(qiáng)堿所致消化道燒傷者，應(yīng)立即口服食醋、檸檬汁、1%醋酸等，亦可口服牛奶、蛋清、食用植物油等，每次200ml，以保護(hù)胃黏膜。待脫去污染的衣服后，再用清水或4％碳酸氫鈉溶液沖洗、以中和與濕敷?！驹u(píng)估】強(qiáng)酸強(qiáng)堿接觸、吸入、誤服史。血壓穩(wěn)定者取半臥位，有利于呼吸，有利于引流，減輕疼痛。（4）腹部有開(kāi)放型損傷者，局部做好清創(chuàng)處理，以無(wú)菌敷料覆蓋，嚴(yán)禁將脫出的內(nèi)臟還納腹腔。胸部損傷（1）張力性氣胸者，立即用粗針頭在患側(cè)第2～3 肋間刺入排氣，針尾安一橡皮指套，在其頂部剪一小口，使之成為活瓣排氣針。I（infusion）恢復(fù)血容量，迅速建立兩個(gè)以上靜脈通路，及時(shí)輸液輸血，擴(kuò)充血容量即細(xì)胞外液，防止休克發(fā)生或惡化。病史包括受傷機(jī)制、使用藥物史、有無(wú)昏迷等。因此，嚴(yán)重多發(fā)傷急救要加強(qiáng)院前急救、院內(nèi)急救和重癥監(jiān)護(hù)，以降低病死率。【臨床表現(xiàn)】傷情嚴(yán)重，病情變化快：嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷都伴有一系列的復(fù)雜全身應(yīng)激反應(yīng)。肺水腫的預(yù)防和治療。病人神志、生命體征、皮膚情況。喉痙攣或喉水腫：主要因吸入高濃度刺激性氣體引起，喉痙攣常突然發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸急促和喉鳴，可因缺氧、窒息而導(dǎo)致發(fā)紺甚至猝死，喉水腫發(fā)生較緩慢，持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)。留置尿管，監(jiān)測(cè)尿量?！咀o(hù)理措施】(一)病情觀察觀察生命體征的變化，并記錄。介紹預(yù)防中暑的常識(shí)。留置尿管，記錄尿量。（2）重度中暑者，脫去衣服，用冷水、冰水或乙醇擦浴全身、按摩肢體，加速散熱。（6）熱射病表現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、煩躁不安、意識(shí)障礙。告誡家屬及病人用藥的安全性。(二)護(hù)理措施洗胃：溫水或1∶10000高錳酸鉀水洗胃（無(wú)服藥時(shí)間限制，必須洗胃）。【護(hù)理評(píng)估】一般情況，包括神志狀況、生命體征、皮膚黏膜、瞳孔。、神志、生命體征變化，每 15～，并記錄。腹部臟器損傷的初步處理。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。根據(jù)病情進(jìn)行健康教育。降血氨藥、解痙藥等。上消化道出血護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應(yīng)頭偏向一側(cè)或床頭抬高10176。，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時(shí)給低低鹽飲食，少吃產(chǎn)氣食品，防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)。慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理，呼吸困難時(shí)抬高床頭，取坐位或半坐位，利于呼吸。~5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。注意預(yù)防發(fā)生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。對(duì)有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會(huì)支持?！咀o(hù)理措施】對(duì)于心跳、呼吸停止者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，按心跳呼吸驟停的急救及復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī)。有創(chuàng)面者，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒，用過(guò)氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面。評(píng)估患者生命體征、神志等變化，觀察有無(wú)呼吸頻率改變，肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變。供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。對(duì)先兆中暑或輕度中暑者，供給淡鹽開(kāi)水口服或清涼飲料、人丹等；對(duì)于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。少尿期，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)，禁食含鉀高的食物；多尿期，供給高熱量、富含維生素的飲食；對(duì)每日尿量超過(guò)1500ml時(shí)，酌情給予優(yōu)質(zhì)蛋白。不論魚(yú)膽在胃內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)短，仍須徹底洗胃。，做好記錄?！咀o(hù)理措施】1．迅速排除體內(nèi)毒素物。尿潴留患者留置導(dǎo)尿。、瞳孔的大小、對(duì)光反射和角膜反射，了解呼吸的節(jié)律，判斷中毒的程度。，防止嘔吐物吸入?！窘】抵笇?dǎo)】。防止腦水腫等并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理?！咀o(hù)理措施】?！窘】抵笇?dǎo)】1..囑患者注意飲食衛(wèi)生。嘔吐頻繁者防脫水，同時(shí)注意腹痛的性質(zhì)和部位。如出現(xiàn)昏迷，肺，腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。（3）毒物由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無(wú)腐蝕征象。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開(kāi)。評(píng)估患者精身狀況、皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類(lèi)及總量。觀察患者的呼吸變化，有無(wú)端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫?！咀o(hù)理措施】一、進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)15—30分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。迅速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。（2）開(kāi)放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物：開(kāi)放氣道采用仰頭抬頜法：患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頜。第四篇：急診科護(hù)理常規(guī)急 診 科 護(hù) 理 常 規(guī)一、心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)二、急性左心衰護(hù)理常規(guī)三、過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī)四、急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)五、急性食物中毒護(hù)理常規(guī)六、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)七、一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)八、急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)九、急性巴比妥類(lèi)藥物中毒護(hù)理常規(guī)十、急性亞硝酸鹽中毒護(hù)理常規(guī)十一、急性魚(yú)膽中毒護(hù)理常規(guī)十二、中暑搶救護(hù)理常規(guī)十三、電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)十四、溺水搶救護(hù)理常規(guī)十五、高血壓病護(hù)理十六、急性心肌梗塞護(hù)理十七、慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理十八、上消化道出血護(hù)理十九、小兒高熱驚厥的急救護(hù)理二十、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 二十一、休克病人的急救護(hù)理心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)一、心肺復(fù)蘇基本生命支持護(hù)理常規(guī) 按急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】迅速判斷患者意識(shí) 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對(duì)刺激有無(wú)反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。、血壓、血氧監(jiān)測(cè)至少3日，觀察心率、心律變化，觀察呼吸、血壓情況。 ：與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。床旁備吸引裝臵，如果病人嗆咳、誤吸或嘔吐，應(yīng)立即讓病人取頭側(cè)位，及時(shí)清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息和吸入性肺炎，有意識(shí)障礙及吞咽困難者予以鼻飼飲食。根據(jù)患者的中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)患者的輸液速度，以防發(fā)生急性肺水腫。輔助檢查 X線(xiàn)心影擴(kuò)大，肺毛細(xì)血管平均壓上升，心排血指數(shù)降低。飲食護(hù)理 大出血伴惡心、嘔吐或休克的情況下應(yīng)禁食：待上述癥狀緩解后，或出血少無(wú)嘔吐時(shí)，可少量多餐地進(jìn)食如牛奶、豆?jié){等富含蛋白質(zhì)的冷流質(zhì)。（5）門(mén)靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護(hù)理。如進(jìn)行加壓輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止輸血終末，空氣隨之進(jìn)入血管造成空氣栓塞。，呼吸頻率、節(jié)律正常。安慰、體貼病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，增強(qiáng)病人的自信，使其認(rèn)識(shí)到自身的價(jià)值，對(duì)自殺病人要防止發(fā)生意外。四、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒【主要護(hù)理問(wèn)題】 【護(hù)理措施】 口服中毒者予以洗胃機(jī)徹底洗胃，必要時(shí)要保留胃管。注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及皮膚肢體受壓部位損害情況，如癡呆性木僵、癲癇、失語(yǔ)、肢癱、皮膚水泡等?！窘】抵笇?dǎo)】。，降低并發(fā)癥的發(fā)生。，記錄出入量，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。意識(shí)，尿量及其他臨床變化，并做好護(hù)理記錄，患者未脫離危險(xiǎn) 期前不宜搬動(dòng)。三十一、過(guò)敏性休克的急救護(hù)理常規(guī)，就地平臥位或休克臥位，注意保暖，同時(shí)通知醫(yī)生。三十、骨折患者的急救護(hù)理常規(guī)，將患者受傷部位的衣服剪開(kāi)，初步檢查傷口情況，動(dòng)作要輕，避免骨折部位再受搬動(dòng)。，局部做清創(chuàng)處理，以無(wú)菌敷料覆蓋，嚴(yán)禁還納脫出的內(nèi)臟。：與患者及時(shí)交流，減輕患者心理上的痛苦。、皮試、血?dú)夥治?、備皮、留置胃管、尿管等術(shù)前準(zhǔn)備；對(duì)無(wú)緊急手術(shù)指征的患者給予監(jiān)護(hù)或一般護(hù)理觀察。，記錄每小時(shí)尿量。，補(bǔ)充血容量，糾正休克。，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)加床擋防止墜床。，遵醫(yī)囑正確用藥。，若有肌肉抽搐或痙攣，應(yīng)加快輸液速度，以糾正體內(nèi)水份及鹽類(lèi)損失過(guò)多，導(dǎo)致血容量不足而引起的休克，年老體弱的患者輸液速度不宜過(guò)快，以防發(fā)生肺水腫。，遵醫(yī)囑給予解毒、利尿、蘇醒劑等。，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心、腎功能的不良變化。、脈搏、呼吸、血壓、出入量等，并做好記錄。，保持呼吸道通暢。有氣道不暢時(shí)，應(yīng)及早行氣管插管或氣管切開(kāi)。有舌咬傷者，在發(fā)作間歇時(shí)，及時(shí)給予處理。6．有手術(shù)指征者，、急性心力衰竭的急救護(hù)理常規(guī)。、咳痰，指導(dǎo)有效呼吸，以改善通氣。應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔的變化。，體位引流無(wú)效時(shí)，應(yīng)迅速準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開(kāi)包，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣管內(nèi)取出淤血塊。，出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。，應(yīng)嚴(yán)格按照氣管插管或氣管切開(kāi)患者的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。，徹底清洗患者的頭發(fā)及皮膚，注意保暖。，記錄出入量。發(fā)現(xiàn)心律失常如室顫時(shí)及時(shí)給予除顫。遵醫(yī)囑給予安定或嗎啡注射。，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。頭偏 向一側(cè),保持呼吸道通暢。，流量3～4L/min。，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、呼吸、脈搏、血壓、氧飽和情況。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入。，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。，密切觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇的顏色及血氧變化。，密切監(jiān)測(cè)患者神志及病情變化。，嚴(yán)密觀察生命體征及意識(shí)、瞳孔、尿量的變化，并認(rèn)真做好記錄。，密切觀察生命體征、神志、面色、缺氧情況，認(rèn)真做好記錄。，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，做好記錄。十四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救護(hù)理常規(guī)十四癲癇急性發(fā)作的急救護(hù)理常規(guī)，專(zhuān)人守護(hù)，防止墜床及意外傷害。，以防關(guān)節(jié)脫位或肌肉拉傷。、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢濕冷、精神萎靡或昏迷時(shí)，應(yīng)提示休克的存在。預(yù)防感冒，增強(qiáng)免疫力。、口渴、神志、有無(wú)血壓下降等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆癥狀。，雙側(cè)瞳孔不等大，出現(xiàn)偏癱等癥狀，應(yīng)考慮腦出血，立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。，脫去衣服，用冷水、冰水或酒精擦浴全身，加速散熱。，防止吸入性肺炎，必要時(shí)吸痰。觀察患者神志、瞳孔、生命體征及皮膚的變化，做好記錄?！?0cm，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱壓。二十六、腹部外傷患者的急救護(hù)理常規(guī)，立即包扎；對(duì)有內(nèi)臟脫出者，不可隨便回納，可用急救包或無(wú)菌敷料嚴(yán)加遮蓋，再用治療盆蓋住脫出內(nèi)臟后包扎。，迅速建立靜脈通路2條，輸液、輸血。，立即加壓包扎和止血帶結(jié)扎止血；抬高患肢。、腹部CT。，禁忌擠壓或回納，應(yīng)盡力減少使腹腔內(nèi)壓力增加的因素，以免臟器繼續(xù)脫出，用無(wú)菌敷料或無(wú)菌治療碗覆蓋傷口。：應(yīng)留置導(dǎo)尿，查小便常規(guī)以確定有無(wú)尿道、膀胱及腎臟損傷。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配 合行氣管切開(kāi)術(shù)。躁動(dòng)病人做好安全護(hù)理，防止墜床和外傷。把常用的生活用品放在病人容易拿到的位臵。，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性約束。三、一氧化碳中毒【主要護(hù)理問(wèn)題】：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐 【護(hù)理措施】，注意保持呼吸道通暢，防止舌后墜，給予高濃度氧氣吸入，必要時(shí)行高壓氧治療。避免堅(jiān)硬食物。、瞳孔及生命體征變化。、視物模糊，煩躁，引發(fā)受傷，口干可多喝水。建立靜脈通路，立即配血，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確的補(bǔ)充血容量，各種止血治療及用藥等搶救措施。（3）如有出血性休克，可按休克病人常規(guī)護(hù)理。生理鹽水，而從另一開(kāi)口吸引，反復(fù)進(jìn)行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10000ml左右，30分鐘使胃 內(nèi)溫度下降，起到止血作用。評(píng)估脈搏頻率、節(jié)律變化；呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無(wú)氣短、嗆咳、咯出粉紅色泡沫痰、呼吸困難等。嚴(yán)格觀察心率、心律、血壓、呼吸、每小時(shí)尿量，正確記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)填寫(xiě)病情記錄。七、腦梗塞【主要護(hù)理問(wèn)題】 與偏癱平衡能力降低有關(guān) 與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān) 與大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)4．焦慮、抑郁 與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)或缺少社會(huì)支持等有關(guān) 與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)【護(hù)理措施】，絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)。八、心肌梗死【主要護(hù)理問(wèn)題】：胸痛 :與心肌缺血壞死有關(guān)。協(xié)助床上進(jìn)食、大小便等。，逐漸過(guò)渡到低鹽（2g/d）低脂飲食，且應(yīng)少食多餐，禁止攝取過(guò)冷、過(guò)熱或刺激性食物，以減少心臟負(fù)擔(dān)。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓。應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器法：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣400