【正文】 （14）住院病歷質(zhì)量評定表。［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜 集整理］（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。（14）門診病歷、住院卡。（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對手術(shù)耐受能力的估計。術(shù)前討論應在術(shù)前準備完成后進行。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。其內(nèi)容包括一般項目、病情小結(jié)，診斷和已進行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。⑶術(shù)前必須有麻醉師查房記錄，由經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前小結(jié)的術(shù)前準備中記錄其意見。⑶轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）。⑵每周必須有一次科主任查房記錄。⑷轉(zhuǎn)入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉(zhuǎn)入8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。記錄死亡時間應當具體到分鐘。內(nèi)容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務，具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。⑷下一步診療意見。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準備情況和病人情況，術(shù)后前3天應至少每天記錄一次。⑵由經(jīng)治醫(yī)師書寫。⑸所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應。（3）、診療計劃： 內(nèi)容：一般護理項目：護理級別、飲食；診斷計劃：寫明擬查具體項目，執(zhí)行診療常規(guī)，要與醫(yī)囑一致；治療計劃：具體的檢查及治療措施的安排；對病人的健康宣教計劃等。（1）、病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析，歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。出院小結(jié)中的入院診斷，三者要一致。⑷、注明檢查日期、檢查機構(gòu)名稱、檢查項目名稱。陽性體征盡可能詳細描述，如：不要籠統(tǒng)記錄“肢體活動受限”，應詳細記錄關(guān)節(jié)活動度，如“屈肘45度”，用數(shù)字將活動受限具體化，以利療效對比。有無早產(chǎn)流產(chǎn)、節(jié)育或絕育史。①因同一種疾病再次入院的現(xiàn)病史要求對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過先進行小結(jié)，加上末次出院后至本次入院時的病情變化情況，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。病后一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。⑸、文字必須簡明扼要。⑵、能反映出疾病特征、性質(zhì)、輕重緩急、哪個系統(tǒng)器官病變，提供診斷線索。？注意事項？答：內(nèi)容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應注明時、分），記錄時間。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機構(gòu)注冊護士。①檢驗內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。③各項醫(yī)囑開具及時完整（如吸氧時應標明方法和氧流量）。⑤臨時醫(yī)囑書寫注意事項。2）重新開具長期醫(yī)囑的格式：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標明重開醫(yī)囑。（3）長期醫(yī)囑單。劑量要使用法定劑量單位：國際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。臨時醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。⑩病歷中各項內(nèi)容的書寫必須在規(guī)定時間內(nèi)完成，病歷書寫需記錄真實的時間，應當具體到分鐘。⑧上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷要及時審查，若需修改時，應使用紅色墨水、在錯字之上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。②所有病歷內(nèi)容的書寫必須嚴格遵守《河南省洛陽正骨醫(yī)院病歷書寫模板》的格式及要求，并確保客觀、真實、準確、完整、及時。自動離院者應該有病人/或家屬簽字。本規(guī)程的解釋由醫(yī)務部負責。對病人的評估、計劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、手術(shù)及其它操作均應有書面記錄。但書寫之前接管醫(yī)師應詳細閱讀病歷，進行問診和體檢，了解全部情況后按照自己的思維邏輯書寫，而不是照抄轉(zhuǎn)科記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。傳統(tǒng)保健療法包括：針灸、推拿、中藥熏藥等）。（4）查房內(nèi)容：要求核實下級醫(yī)師書寫的病史有無補充，體征有無新的發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑，查房時對下級醫(yī)師的病歷書寫要進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，并給予具體指導。查房一般在上午進行?；颊呖祻陀柧氝M展過程，如存在問題，提出問題并制定相應康復治療以促進肢體功能恢復。初步診斷：包括主要、次要的疾病，對待查病例應列出可能性較大的診斷。對待查病例應列出可能性較大的診斷。“運動”項下“肌力”處：自行選擇量表如徒手肌力測定等對患者肢體肌力情況進行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髖、伸膝、踝背伸等肌力。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。包括： ：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。死亡記錄內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。四、康復住院病歷書寫要求： 康復住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復的住院者而設(shè)計的具有?？铺攸c的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復住院病歷書寫應突出以下特點和要求： 1． 以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對功能障礙的適應情況，確定需解決的問題，明確康復目標，擬訂康復計劃。二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：1． 因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實習醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。2． 因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。2． 側(cè)重功能評估，要對運動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細的評估，重視殘存的功能，估計康復的潛力，擬定功能康復的重點。2． 治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時內(nèi)由評價治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、?？企w檢、?？乒δ茉u估、診斷、現(xiàn)存問題、治療計劃。7． 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。對于周圍神經(jīng)的病損，要按肌群詳細填寫。注意疾病診斷書寫在前，功能診斷書寫在后。診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點，提出診斷依據(jù)。診療計劃執(zhí)行情況：各種診療措施的效果及出現(xiàn)的不良反應，原診療計劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；患者入院后3天內(nèi)完成康復功能初級評定，并制定相應康復治療計劃及訓練方法，記錄康復訓練內(nèi)容，對康復訓練進展明顯情況或無明顯進展情況應及時記錄，并分析原因，制定下一步治療方案。上級醫(yī)師查房記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由試用期醫(yī)學畢業(yè)生及實習醫(yī)師書寫，但須經(jīng)具備合法執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)師修改、審批并簽名，上級醫(yī)師審閱后簽名。（5）結(jié)合患者病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果，確定診斷，并進行初步康復功能評定，制定相應康復治療計劃。（3）解決疑難問題、審查新入院及危重患者的診斷、治療計劃、提出需要解決的問題，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療、新的治療方法等，做出肯定性的指示。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)入記錄一定要體現(xiàn)出康復醫(yī)學科的特點，對患者病情描述和評價要用康復術(shù)語，并按康復醫(yī)學的功能診斷模式書寫，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出當前的康復治療計劃。具有病歷書寫權(quán)限的人員有：臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、康復醫(yī)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、護士。本規(guī)程在執(zhí)行過程中遇到問題的請示上報部門為醫(yī)務部。搶救危重病人時，應當書寫搶救記名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：3/9 錄。③病歷書寫須使用中文并應用醫(yī)學術(shù)語。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。記錄方法采用24小時制（如：7：00表示早上七點；22：10表示晚上十點十分）。8）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：5/9 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。②醫(yī)囑書寫的基本要求。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：6/9 7）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫，小數(shù)點前的“0”不得省略，整數(shù)后必須寫小數(shù)點和“0”。①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。⑦長期醫(yī)囑書寫注意事項：成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。1）每個檢驗或檢查項目單獨一行。④無不規(guī)范用詞（%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。②檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。6）檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。注意事項：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。一般情 況下，好的主訴能導出第一診斷。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導致本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。要求： ⑴、現(xiàn)病史不是病人的口述記錄，是對搜集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結(jié)果、化驗結(jié)果等）的整理記錄，詳細記錄發(fā)病到本次就診時疾病發(fā)生發(fā)展變化的全過程，以能體現(xiàn)本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內(nèi)容。②新病再次入院，按第一次入院的入院記錄要求書寫，上次（既往）住院疾病寫入過去史。記錄格式： 每次持續(xù)天數(shù)初潮年齡經(jīng)期相隔天數(shù)閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期家族史：一級親屬的健康情況（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。?。⑷、注意根據(jù)疾病體征特點的不同，酌情修改常規(guī)體檢記錄模版，避免遺漏與診斷和鑒別診斷有關(guān)體征，如急性顱腦外傷，應記錄耳鼻有無水樣或血樣分泌物，以判斷有無顱底骨折，如僅套用模版記錄“無膿性分泌物”將遺漏重要的與診斷和鑒別診斷有關(guān)體征。？答：⑴、診斷書寫原則：主病在先、本科病在先、急性病在先、原發(fā)病在先。？ 答：⑴、入院記錄由本院住院醫(yī)師記錄并簽名，進修住院醫(yī)師記錄并簽名的病歷，帶教醫(yī)師審修后簽名于進修醫(yī)師姓名前斜杠的左側(cè)，如：帶教醫(yī)師姓名/進修醫(yī)師姓名。內(nèi)容：一般項目；起病急緩、病程；簡明病史；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的既往史、個人和家族史；查體：重點記錄陽性體征，與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。要求：根據(jù)初步診斷及診療常規(guī)制定，詳細書寫檢查項目（完成日期）及具體治療方案。⑹記錄各種診療操作的詳細過程。也可由實習醫(yī)務人員或試