【正文】 評價與反饋定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況進行評價，每季對醫(yī)療質(zhì)量重點指標進行統(tǒng)計。②、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科室質(zhì)量管理方案，多項規(guī)章制度診療和操作常規(guī)。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。對多級醫(yī)務(wù)人員的責任分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診負責制（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范（5）具體用藥在病歷中記載（6）處方書寫合格（7）對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診視。三、主要措施醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期組織質(zhì)量管理體系審核，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效進行。（5）檢查運行病歷，對存在問題及時糾正。（4）負責受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報告的登記。（13）負責醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實施，負責醫(yī)療糾紛的調(diào)查、組織專家鑒定和處理。（11）、臨床路徑管理。（3）、組織各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開展活動。（2）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標準及檢查評估辦法。疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%。急診危重病人搶救成功率≥80%?？刂颇繕耍航⑷蝿?wù)明確、職責清楚的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行，通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。醫(yī)院定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況、考核結(jié)果進行評價。（5）臨床科室質(zhì)量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務(wù)科負責組織實施： ①醫(yī)務(wù)科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質(zhì)控科。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關(guān)管理方案，自查各項指標完成情況。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。院控由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能部門組成，辦公室設(shè)在質(zhì)控科。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人。并檢查其落實情況。7）參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。（見附件1）。l 清創(chuàng)術(shù)，包括毒蛇(蟲)咬(螯)傷的傷口處理。l 深靜脈穿刺和插管(包括套管針的使用)。l 呼吸器的使用。急診、急救基本技術(shù)：l 現(xiàn)場心肺復蘇術(shù)(暢通氣道、人工呼吸與胸外心臟按壓)。（11）各種休克、ARDS、DIC和MODS的預防和治療原則。（3）了解流行病和烈性傳染病的疫報制度和疫報程序。（4）具有批量患者，特別是批量創(chuàng)傷患者的初級評估、分檢和處理能力。（4）科室內(nèi)定期組織學術(shù)活動。培訓內(nèi)容：包括綜合素質(zhì)的培訓和急診急救醫(yī)學專業(yè)技術(shù)和技能的培訓。清潔和污染區(qū)分開，環(huán)境整潔、肅穆、工作有序。（10）護理表格書寫合格率 ≥ 95％。（2）急診住院留觀患者診斷符合率 ≥ 90％?？剖蚁嚓P(guān)制度：本科室《各級人員崗位職責》、《醫(yī)療事故防范和處理預案》、《首診負責制》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《死亡病例討論制度》、《病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》、《交接班制度》、《急診搶救工作制度》、《急診搶救預案》、《入、出重癥病房的標準》、《入、出重癥病房的護送制度》、《對入住ICU的病人實行預告知制度，簽署相關(guān)知情同意書》、《觀察室制度》、《洗手制度》。、急診科相關(guān)制度、急診科工作流程等在日常醫(yī)療行為中的落實情況進行檢查，并向組長匯報檢查情況。（見附件2）第二篇：急診科醫(yī)療質(zhì)量控制方案（模版）山東大學齊魯醫(yī)院海南分院保亭縣人民醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量控制方案（2014年）為了加強醫(yī)療質(zhì)量管理，促進急診科工作上等級、創(chuàng)特色，強化急診工作的質(zhì)量意識何服務(wù)意識，提高急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，制定本方案。病歷質(zhì)量管理：（1）由病歷質(zhì)控員對急診觀察室及住院病歷，每月不定期抽查架上病歷，重點檢查入院病歷書寫是否及時；病程書寫是否詳盡、規(guī)范等，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改意見。(20)膀胱留置導尿和膀胱穿刺術(shù)。(12)止血。（4）心臟電除顫和自動體外除顫儀（AED）的使用。（15）嚴重水、電解質(zhì)和酸堿失衡的急診處理。（7）嚴重多發(fā)傷和復合傷的處理。（10）協(xié)調(diào)和處理各類糾紛的能力。（2）具備初級腦復蘇的知識和方法。（2）各級醫(yī)學會、急診醫(yī)學會或其他專業(yè)組織開辦的繼續(xù)教育培訓班和組織的專業(yè)學術(shù)會議。（5）新醫(yī)護人員上崗、轉(zhuǎn)崗和新服務(wù)產(chǎn)品、新技術(shù)推出前也均應進行必要的教育和培訓。醫(yī)療器械、設(shè)備、物品完好率要求達到100％。（14）科室管理合格率 ≥ 95％。（6）急診處方合格率 100％。（4）急診搶救預案（內(nèi)、外科分開，包括各種常見疾病的搶救流程圖）。護理質(zhì)控員負責對急診科各項護理制度的執(zhí)行及達標情況進行檢查、監(jiān)督，并向組長匯報檢查情況，提出整改意見，并督促落實。通過質(zhì)量控制，使急診科的各項工作質(zhì)量達到《福建省急救中心急診工作流程質(zhì)量控制標準》（參考三級甲等醫(yī)院作為標準）。更新管理觀念、用前瞻控制、過程控制、終末控制，實現(xiàn)從被動管理向主動管理改變。醫(yī)療質(zhì)控員負責對急診科相關(guān)法規(guī)、急診科相關(guān)制度、急診科工作流程等在日常醫(yī)療行為中的落實情況進行檢查，并向組長匯報檢查情況。急診科工作流程：（1）熟知院前、搶救室、住院的銜接過程，并進行演練。（3）急診接診臨床診斷符合率 ≥ 90％。（11）昏迷患者和癱瘓患者褥瘡發(fā)生率 0。（19）急診科各部分設(shè)置布局合理，減少交叉穿行，有利于就診和搶救。一直在急診崗位工作的急診科醫(yī)護人員，定期進行業(yè)務(wù)學習、知識更新的再培訓和考核，并且每年專門培訓班的學習和提高（2）不得少于一次。人員培訓要逐漸規(guī)范到上崗證制度和定期考核、復審制度。并對培訓內(nèi)容進行考核，考核應同時采用筆試和具體操作的面試兩種形式。（7）各?？瞥Ｒ娂痹\的搶救和處理能力。（4）心搏、呼吸驟停的快速診斷和處理程序。（12）各種休克、ARDS、DIC和MODS的預防和治療原則。急診、急救基本技術(shù)（1）現(xiàn)場心肺復蘇術(shù)(暢通氣道、人工呼吸與胸外心臟按壓)。（9）呼吸器的使用。(17)深靜脈穿刺和插管(包括套管針的使用)。(25)清創(chuàng)術(shù)，包括毒蛇(蟲)咬(螯)傷的傷口處理。（4）每年年終由質(zhì)控小組對本科室已歸檔病歷再次進行抽查評分，堅決杜絕丙級病歷，控制乙級病歷比例。二、成立急診醫(yī)療質(zhì)量管理小組：質(zhì)量管理小組由科主任、科副主任、護士長和一名科員等組成。、留觀病歷質(zhì)控員負責急診觀察室病歷及急診住院病歷質(zhì)量的檢查和監(jiān)督，應定期對科室病歷進行檢查并對質(zhì)量進行評分，定期抽查急診門診病歷、急診處方，著重對合理檢查、合理用藥、合理治療及各種醫(yī)療制度的執(zhí)行情況進行檢查、監(jiān)督，負責向組長匯報檢查情況，提出處理意見，并督促落實。(5)搶救綠色通道制度。（7）護士執(zhí)行醫(yī)囑及時，符合要求，護理技術(shù)操作總合格率≥95％。（15）護理單位管理合格率 ≥ 90％。（20）醫(yī)療事故率 0。急診人員培訓方式:（1）每年醫(yī)院內(nèi)定期組織培訓班(每年不得少于一次)。要求急診科醫(yī)生和到急診科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生應具備的基本知識和技能（1）獨立開展初級生命支持、初級創(chuàng)傷生命支持和高級心臟生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持等的能力。（9）協(xié)調(diào)和處理各類糾紛的能力。（8）常見的有機磷中毒、CO中毒、安定類藥物中毒和重癥中暑的特點、處理原則和治療方法。（16）各種急性大出血的急診、急救處理。l 氣管切開術(shù)。l 骨折固定。l 開胸心肺復蘇術(shù)。（2）每月由病歷質(zhì)控員對急診門診病歷及急診處方進行抽查，重點了解合理檢查及合理用藥情況，尤其對抗生素的合理應用進行檢查、監(jiān)督。4）組織疑難病例、搶救、手術(shù)病例的討論。4）負責討論、決定科室醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。（6）協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。自控 經(jīng)管醫(yī)生對所有病歷的診斷、治療均應執(zhí)行嚴格的自控，對醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應按衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內(nèi)制訂的各項規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術(shù)或有創(chuàng)