【正文】 乳酪或汗腳氣味 發(fā)霉昧，鼠尿昧表3—3遺傳性代謝病與異常尿味病手指殘缺見于自毀容貌綜合征。粘脂沉積?、蛐?，天冬酰氨葡萄糖胺尿癥，甘露糖沉積病，巖藻糖沉積病嬰兒型、GM1神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病，GM2神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病、腦肝腎綜合征，卷發(fā)病、Cockayne氏病、Fabry氏病、脂蛋白蓄積癥。 1．頭大：見于GM2神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病I型、GM1神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿樣變性、AIexander氏病、粘多糖沉積病I、Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ型。 8．視神經(jīng)萎縮：見于Tay—Sachs氏病，異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，GM2神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病，粘多糖沉積病I、l、I、Ⅳ．V、Ⅵ型、Krabbe氏病、Refsum氏病，嗜蘇丹性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、球形細(xì)胞腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，HallervordenSpats病，腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿樣變性，蠟樣脂褐質(zhì)沉積病，Cockayne氏病。 若突然出現(xiàn)鮮紅色尿，要想到是否為G一6PD缺乏所致的血紅蛋白尿，遺傳性卟啉癥患者，由于尿中排出大量的膽色素原。六 呼吸困難可見于糖元代謝病Ⅱ型、某些尿素循環(huán)缺乏癥如高氨血癥Ⅱ型、精氨酸代琥珀酸尿癥，果糖1．6二磷酸酶缺乏癥，有機(jī)酸血癥及先天性乳酸血癥，還可見于Farber氏病、GM3神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病等。 (3)凝血因子缺乏性疾病：屬X連鎖隱性遺傳的有血友病A，血友病B，屬常染色體顯性遺傳的有Von Willebrand病，先天性異常纖維蛋白原血癥；屬常染色體隱性遺傳的有無纖維蛋白原血癥，第I、V，Ⅶ、X、Ⅺ，Ⅻ、XⅢ因子缺乏癥，遺傳性低纖維蛋白原血癥等。遺傳性代謝病中引起出血傾向的疾病如下： 遺傳性代謝病在造血系統(tǒng)主要表現(xiàn)為貧血和出血。 4．肝或脾腫大：許多遺傳性代謝病均伴有肝腫大。 1．嘔吐：嘔吐常常為遺傳性代謝病在新生兒期的表現(xiàn)，一般只發(fā)生于哺乳之后。引起慢性進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)的病有Refsum氏病、無B脂蛋白血癥，異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、皮層外軸突發(fā)育不良、氨基己糖苷酶缺乏癥的少年型、乳糖基?；拾贝歼^多癥及脂褐質(zhì)沉積病等。苯丙酮尿癥一般不在新生兒期出現(xiàn)驚厥，而在3～4個月后出現(xiàn)癲癇。其中20％是苯丙酮尿癥引起的，這類疾病所引起的智能障礙一般具有如下特點：(1)出生時沒有明顯的異常；(2)開始進(jìn)食若干時間后(幾天或幾周后)才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，(3)隨年齡的增長，頭圍越來越小于正常兒童，智能發(fā)育進(jìn)行性障礙，(4)病理解剖顯示腦發(fā)育不良；(5)早期診斷并及時給予適當(dāng)?shù)娘嬍持委?，多?shù)患者可以不出現(xiàn)腦實質(zhì)的損害，智能發(fā)育可以正常。 在各種臨床表現(xiàn)中，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是最常見的癥狀，這包括智能障礙，驚厥發(fā)作，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙、肌張力改變及未梢神經(jīng)炎等，其中又以智能障礙、驚厥最常見。常規(guī)實驗室檢查以酸中度、高血氨、乳酸增高和低血糖常見。不同的有機(jī)酸血癥患者尿中相應(yīng)的有機(jī)酸水平大量增加，氣相色譜質(zhì)譜通過檢測尿有機(jī)酸水平進(jìn)行有機(jī)酸血癥的檢測。目前已有許多國家利用串聯(lián)質(zhì)譜進(jìn)行新生兒篩查及臨床疑似患者檢測，使相關(guān)疾病的患病率顯著增加[78,1013]。四、脂肪酸b氧化代謝病患兒串聯(lián)質(zhì)譜檢測結(jié)果脂肪酸b氧化代謝病患兒檢測結(jié)果見表3。脂肪酸b氧化代謝病患兒主要為進(jìn)行性的肌張力減退、行走、語言功能倒退、嗜睡或昏迷等，實驗室檢查肌酸激酶增高為其特點。臨床資料分析顯示：運動發(fā)育落后（70例，％）、智力落后（69例，％）、抽搐（55例，％）和肌張力低下（56例，％）較常見。部分患兒進(jìn)行了酶活性測定、基因突變分析予以確診。實驗室檢查提示代謝性酸中毒、低血糖、高血氨、高乳酸血癥、高苯丙氨酸血癥和尿酮體陽性等。 Amino acid。 HAN Lianshu, YE Jun, QIU Wenjuan, GAO Xiaolan, WANG Yu, JIN Jing, GU Xuefan. 應(yīng)用串聯(lián)質(zhì)譜檢測干血濾紙片中的氨基酸和?；鈮A譜，聯(lián)合氣相色譜質(zhì)譜技術(shù)檢測尿液中有機(jī)酸譜，對遺傳性代謝病進(jìn)行篩查和診斷。：乳酸、戊二酸、乙基丙二酸、己二酸、辛二酸、癸二酸、2羥基丁酸、2羥基戊二酸、5羥基己酸、3羥基異戊酸和2羥基異己酸增高。二、臨床表現(xiàn)典型多種?；鵆oA脫氫酶缺乏癥的嬰兒，在新生兒期即有嚴(yán)重表現(xiàn)，出生幾個小時內(nèi)呼吸急促、酸中毒和低血糖，靜滴葡萄糖和碳酸氫鈉難以糾正，并很快出現(xiàn)心臟驟停，甚至死亡。部分患者B超可發(fā)現(xiàn)心肌肥大、肝腫大或多囊腎。 且隨著對PA的發(fā)病機(jī)制及診斷治療的研究深入，必將為PA患兒提供更有效的治療方法。 肝移植 近幾年肝移植作為一種治療PA的方法已取得明顯的進(jìn)步。由于長期使用抗生素會導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群紊亂，所以不建議長期使用，可在急性期使用。每日所需總蛋白質(zhì)量，～，兒童為30～40g，成人為50～65g，不足部分用不含纈氨酸、異亮氨酸、蘇氨酸和甲硫氨酸的配方奶，或蛋白質(zhì)替代。1.尿液中3－羥基丙酸及甲基枸櫞酸顯著增加。研究表明肝移植僅能部分糾正MMA代謝缺陷，不能預(yù)防腎臟以及神經(jīng)退行性病變的進(jìn)展[17]。③甜菜堿：用于合并同型半胱氨酸尿癥患者，500～1000mg/d，口服。由于這些氨基酸為必需氨基酸，故特殊配方奶粉不能作為蛋白質(zhì)的唯一來源，應(yīng)進(jìn)食少量正常蛋白質(zhì)。維生素B12負(fù)荷試驗：確診MMA患者，需要進(jìn)行VitB12負(fù)荷試驗，以便確定是否VitB12是否有效，即連續(xù)三天肌內(nèi)注射VitB12， 1mg/d，若癥狀好轉(zhuǎn)，生化異常改善，則為VitB12有效型。尿液中甲基丙二酸、甲基枸櫞酸和3羥基丙酸顯著增加。 補充異亮氨酸和纈氨酸：100～250mg/（3）肝移植2．對維生素B1有效型楓糖尿?。海?）維生素B1：200～1000mg/d.（2）特殊奶粉：不含亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸甲基丙二酸血癥甲基丙二酸血癥（methylmalonic acidemia, MMA）主要是由于甲基丙二酰輔酶A變位酶（methylmalonylCoA mutase, MCM）或其輔酶鈷胺素(cobalamin,cbl,Vitmin B12)缺陷，導(dǎo)致體內(nèi)甲基丙二酸、丙酸、甲基枸櫞酸等代謝物異常蓄積，引起神經(jīng)、肝臟、腎臟、骨髓等多臟器損傷，是一種常見的有機(jī)酸血癥，屬于常染色體隱性遺傳病，患病率美國為1：48,000；意大利患病率為1：115,000；德國為1：169,000；日本為1：50,000。 血液透析或腹膜透析降低支鏈氨基酸及a酮酸水平。臨床表現(xiàn)呈隱襲性，且局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，患兒有輕中度精神發(fā)育遲緩，伴或不伴癲癇發(fā)作。對于已經(jīng)有PKU患兒的家庭，若患兒父母再想要孩子，可以通過產(chǎn)前診斷判斷胎兒是否患有苯丙酮尿癥。由于這2種類型不是由于苯丙氨酸羥化酶活性缺乏引起，而是由于四氫生物蝶呤缺乏引起，故需服用四氫生物蝶呤治療，不需要給予特殊奶粉治療。（2）二氫蝶啶還原酶缺乏型：血紅細(xì)胞二氫蝶啶還原酶活性下降。（三）血紅細(xì)胞二氫生物喋啶還原酶活性測定由于部分患兒四氫生物喋呤缺乏是由于二氫生物喋啶還原酶活性缺乏引起，故測定血紅細(xì)胞二氫生物喋啶還原酶活性有利于二氫生物喋啶還原酶缺乏癥的診斷。本病并不少見，中國患病率約為1:10000,美國約為1：14 000，北愛爾蘭約為1/4 400，德國約為1：7 000，日本約為1：78 400。表3體檢以小頭畸形、肝腫大、心肌肥厚為常見。串聯(lián)質(zhì)譜通過檢測血?；鈮A水平對有機(jī)酸血癥進(jìn)行檢測，氣相色譜質(zhì)譜通過檢測尿有機(jī)酸水平進(jìn)行有機(jī)酸血癥的檢測。氨基酸代謝病主要是由于氨基酸代謝途徑受阻導(dǎo)致體內(nèi)相應(yīng)氨基酸水平的增高或降低，其旁路代謝產(chǎn)物有機(jī)酸相應(yīng)增加，對機(jī)體造成損傷。既往由于檢測方法的限制，使這類遺傳性代謝病患兒不能夠得到及時確診，認(rèn)為是“罕見”的疾病。我們國家于2000年開始使用氣相色譜質(zhì)譜技術(shù)進(jìn)行遺傳代謝病檢測，2002年開始使用串聯(lián)質(zhì)譜進(jìn)行遺傳代謝病新生兒篩查和臨床疑似遺傳代謝病患者檢測，使我國的遺傳代謝病的篩查、診斷及治療技術(shù)有了顯著提高。酪氨酸血癥有3種類型，串聯(lián)質(zhì)譜均表現(xiàn)為酪氨酸增高，氣相色譜質(zhì)譜檢測琥珀酸丙酮、4羥基苯丙酮酸、4羥基苯乳酸增高者為I型,僅4羥基苯丙酮酸和4羥基苯乳酸增高者為II型或III型。脂肪酸b氧化受阻后，w氧化途徑增強(qiáng)，故尿中出現(xiàn)二羧酸尿，但不具特異性。 氨基酸、有機(jī)酸、脂肪酸氧化代謝病患病率病名發(fā)生率氨基酸代謝病苯丙酮尿癥1/10，000 楓糖尿病1/60,000－200，000同型胱氨酸尿癥1/100,000－1/150,000高甲硫氨酸血癥不詳酪氨酸血癥I型1/100,0001/120,000 酪氨酸血癥II型1/250,000－/310,000高脯氨酸血癥型不詳鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥1/50,000－1/60,000高鳥氨酸血癥不詳瓜氨酸血癥I型1/57,000瓜氨酸血癥II型1/40,000－1/60,000精氨琥珀酸尿癥1/70,0001/精氨酸血癥1/350,000－1/1,000,000,高鳥氨血癥、高氨血癥、同型瓜氨酸尿癥綜合癥不詳有機(jī)酸血癥甲基丙二酸血癥1/20,0001/75,000丙酸血癥1/30,0001/750,000異戊酸血癥1/80,000－1/100,000戊二酸血癥I型50，000－1/190,0003甲基巴豆酰輔酶A羧化酶缺乏癥1/36,0001/75,0003甲基戊烯二酰輔酶A 水解酶缺乏癥1/1000,0003羥3甲基戊二酰輔酶A裂解酶缺乏癥100，000生物素酶缺乏癥1/60,000全羧化酶合成酶缺乏癥1/40,000－80,000b酮硫解酶缺乏癥 1/100,0001/470,000脂肪酸氧化代謝病肉堿轉(zhuǎn)運障礙1/400,000－1/1,000,000肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶I缺乏癥 1/100,000－1/1,000,000肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶II缺乏癥1/100,000－1/1,000,000肉堿/酰基肉堿移位酶缺乏癥1/1000,000短鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥1/75,0001/100,000中鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥1/13,000極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥1/79,000短鏈羥酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥1/130,000長鏈羥?；o酶A脫氫酶缺乏癥1/75,0001/300,000多種?；o酶A脫氫酶缺乏癥11,000,0002判斷為陽性，再做進(jìn)一步分型診斷。四氫蝶呤代謝正常的PKU有如下4種類型：（1）經(jīng)典型PKU：苯丙氨酸濃度179。定期復(fù)查血苯丙氨酸濃度，根據(jù)苯丙氨酸濃度是否在合適的范圍，調(diào)整每日食入不含苯丙氨酸的配方奶粉或蛋白粉的量。（二）苯丙酮尿癥產(chǎn)前診斷苯丙酮尿癥患者母親可在再次懷孕16～20周時抽取羊水，檢測胎兒是否帶有苯丙酮尿癥致病基因突變，進(jìn)行產(chǎn)前診斷。全身有焦糖樣氣味。三、治療（一）急性期治療1.（2）三、輔助檢查：（一）常規(guī)實驗室檢查：代謝性酸中毒、乳酸增加、電解質(zhì)紊亂，白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板減少，血氨升高、尿酮體及尿酸升高，肝腎功能異常等。MRI 顯示雙側(cè)蒼白球信號異常，表現(xiàn)為腦白質(zhì)脫髓鞘變性、軟化、壞死、腦萎縮、腦積水等。（二）MMA長期治療1. 飲食治療也有研究提出肌注鈷胺素較口服更能有效地降低同型半胱氨酸以及甲基丙二酸的水平[16]。⑧應(yīng)急時使用胰島素或生長激素，可增加蛋白及脂質(zhì)合成并改善體內(nèi)代謝。新生兒疾病篩查，是早期診斷的有效方法，既在新生兒出生1～7天內(nèi)采血，檢測血C3及C3/C2，以便確診或排除甲基丙二酸血癥。三、輔助檢查：（一）常規(guī)實驗室檢查：代謝性酸中毒、乳酸增加、白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板減少，血氨升高、尿酮體陽性，肝腎功能異常等。四、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、血串聯(lián)質(zhì)譜檢測CC3/C2及甘氨酸增高，尿3－羥基丙酸及甲基枸櫞酸增高即可診斷。 口服藥物（1）左旋肉堿：有利于與體內(nèi)的酸性物質(zhì)結(jié)合，促進(jìn)酸性物質(zhì)的代謝和排出，急性期：100～200mg/Kgd，靜滴；穩(wěn)定期：50～100mg/Kgd，口服。（二）丙酸血癥血癥產(chǎn)前診斷丙酸血癥血癥患者母親可在再次懷孕16～20周時抽取羊水，羊水進(jìn)行串聯(lián)質(zhì)譜及氣相質(zhì)譜檢測，觀察CC3/C2及3－羥基丙酸是否增高。肉堿轉(zhuǎn)運障礙肉堿轉(zhuǎn)運障礙(Carnitine transporter deficiency,CTD)是由于細(xì)胞膜上肉堿轉(zhuǎn)運蛋白缺陷，導(dǎo)致肉堿攝入減少，引起體內(nèi)脂肪酸氧化代謝障礙引起的遺傳代謝病，屬于常染色體隱性遺傳病。肉堿轉(zhuǎn)運障礙患者禁食12小時后可出現(xiàn)低酮型低血糖。左旋肉堿劑量每天100～300mg/kg。二、輔助檢查（一）常規(guī)檢查：低血糖、酸中毒、高血氨、轉(zhuǎn)氨酶水平升高、肌酸激酶升高、乳酸顯著升高。：對維生素B1有效患者，可給予維生素B1治療，100～300mg/d.串聯(lián)質(zhì)譜聯(lián)合氣相色譜質(zhì)譜檢測遺傳性代謝病 結(jié)論 串聯(lián)質(zhì)譜對氨基酸和脂肪酸代謝病的診斷具有特異性，氣相色譜質(zhì)譜對有機(jī)酸血癥的診斷具有特異性，部分氨基酸代謝病需要這2種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用才能診斷。 14 cases (%) were diagnosed as with 6 kinds of fatty acid disorders (5 with medium chain acylCoA dehydrogenase deficiency, 3 with very long chain acyl CoA dehydrogenase deficiency, 2 with short chain acylCoA dehydro