【正文】 限制潮氣量：目前傾向于選用接近于正常自主呼吸的潮氣量〔６－８ ml/kg〕 ,盡量使平臺壓不超過３５cmH2O。在將呼吸機(jī)與患者相連接進(jìn)行機(jī)械通氣前，應(yīng)先模擬肺檢驗(yàn)儀器狀況，確認(rèn)無故障前方可用于患者。 呼吸機(jī)故障所致的并發(fā)癥 ? 管道脫開始一種常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。 口咽部細(xì)菌寄植 消化道細(xì)菌寄植 吸入細(xì)菌 數(shù)量 毒力 宿主因素 手術(shù) 藥物 侵入性操作 呼吸治療措施 肺的防御能力 細(xì)胞／體液免疫力 細(xì)菌 肺炎 第六十四頁，共七十一頁。應(yīng)盡可能將 FiO2控制在 50%一下。 ? 對于自主呼吸快而不規(guī)那么的患者，可采用 SIMV方式，以控制自主呼吸的發(fā)送次數(shù)。 ? 肝臟 有報道在既往無肝臟病史的接收機(jī)械通氣的患者中，有 32%出現(xiàn)血清膽紅素增高， 77%的患者有某種程度的肝功能下降。 Kollef, 1992 (Heart Lung)。 ?對于缺血性心臟病季充血性心力衰竭，機(jī)械通氣可使這類患者心室前負(fù)荷降低，有利于心臟更好的充盈和收縮；胸內(nèi)壓增加，心室跨壁壓降低，心室后負(fù)荷降低；有利于減少肺泡內(nèi)液體和滲出，增加彌散，改善 V/Q 比值。患者肺臟地順應(yīng)性越高，正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的影響就越大。 呼吸機(jī)報警的判斷處理 ?呼吸頻率， 過快，過慢，預(yù)設(shè)＋２０％ ? FIO2 氧源缺乏或混合器故障 高調(diào) ?潮氣量 TV 呼出 TV 低于吸入 TV 漏氣 ?氣道峰壓，常見的報警 , 過高 :檢查管道阻塞 ,氣道痰液淤積 . 氣胸 ,氣道痙攣 . 過低 :脫管 ,漏氣 . ? 第四十五頁，共七十一頁。 ?其他：氣管逆吹氣，液體通氣，氦氧混合通氣，一氧化氮，肺外表活性物質(zhì)替代治療等。 ? 為防止呼氣末容量過低，〔如 ARDS〕時可能發(fā)生的肺組織損傷，可給與一定水平的 PEEP 呼氣末肺泡萎陷。 Uneven decay of expiratory flow tracing may also indicate autoPEEP (failtotrigger) 120 1 2 3 4 5 6 V . 120 INSP EXH missed effort missed effort Time (s) (L/min) 第三十三頁，共七十一頁。 PHC策略是為了防止氣壓傷不得以而為之的做法。如果患者出現(xiàn)躁動，查體發(fā)現(xiàn)頸胸部皮下氣腫，患側(cè)部叩呈鼓音、呼吸音減弱，或出現(xiàn)氣管和縱隔移位、頸靜脈怒張、低血壓等體征，呼吸機(jī)顯示氣道壓較前明顯升高，應(yīng)該立即攝胸片已明確氣壓傷診斷、并對張力性氣胸采取即刻引流措施。 ? 盡早識別氣壓傷的發(fā)生具有極為重要的臨床意義。 COPD/ASTHMA Asthma ? airway resistance ? bronchospasm ? airway edema ? secretions COPD ? terminal bronchiole collapse on expiration ? bronchospasm ? secretions (infection) ? Expiratory Time Constant Air trapping autoPEEP Hyperinflated lungs 第二十三頁，共七十一頁。 氣壓傷；容積傷；剪切傷；生物傷 第十五頁，共七十一頁。 500ml 500ml P40cm P50cm 650ml 500 P40cm P 40cm 壓力傷和容積傷 第十二頁，共七十一頁。 VILI 的概念 傳統(tǒng)氣壓傷 Barotrauma是指機(jī)械通氣使肺泡內(nèi)壓明顯升高，使肺泡壁合臟層胸膜破裂而出現(xiàn)的肺間質(zhì)水腫，縱隔氣腫，皮下氣腫，氣胸等。 呼吸機(jī)治療的禁忌癥 ?隨著機(jī)械通氣機(jī)性能的完美化，絕對禁忌使用呼吸機(jī)的情況越來越少．嚴(yán)重的急性心肌堵塞一般不用，如果伴有肺水腫，就可以應(yīng)用呼吸機(jī)． ?大咯血不止． ?氣胸高危人，肺大泡等，氣胸未放置閉式引流． 第四頁，共七十一頁。 ?呼吸機(jī)使用及時正確 可挽救患者生命 ?呼吸機(jī)使用錯誤或出現(xiàn)故障 可瞬間變成 殺手 第五頁，共七十一頁。其發(fā)生率為 05%39%。 氣壓 容積傷，其發(fā)生機(jī)理都與吸氣末肺容積過大致肺泡過度牽拉直接相關(guān)，而真正與吸氣末肺容積有關(guān)的壓力指標(biāo)是跨肺壓〔 transpulmonary pressure) 即肺泡壓與胸腔壓之差〕，而與氣道壓沒有必然的相關(guān)關(guān)系。 第十六頁，共七十一頁。 內(nèi)源性 PEEP的處理 ? 處理：測定 PEEPi，調(diào)整吸 /呼比，減慢通氣頻率，氣道痙攣應(yīng)用支氣管舒張劑。 PIE是一種氣體逸出肺泡后沿血管周圍鞘走行形成的 X線征象，常對氣壓傷有早期診斷意義，盡早采取預(yù)防措施有可能防止進(jìn)一步開展為氣胸。 第三十頁，共七十一頁。畢竟高碳酸血癥是一種非生理狀態(tài)，情形患者不易耐受，須使用鎮(zhèn)靜劑。 ?降低吸氣時間：通過增加呼吸比〔降低吸氣流速〕可使氣體在肺內(nèi)分布更均勻，氣道峰壓降低，平均氣道壓增加，氣體交換時間延長，在發(fā)生氣壓傷的可能性降低的同時，還可使氧合改善，但要注意對心血管系統(tǒng)的不良影響。為了防止長時間的小潮氣量和高濃度的吸氧導(dǎo)致的肺泡萎陷，可給予肺泡復(fù)張手法，即間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并維持一定的時間〔 30秒 分〕，之后可用較低的氣道壓和 PEEP使肺泡維持在復(fù)張的狀態(tài)，從而可以在一定程度上減少肺萎陷傷。 第三十八頁，共七十一頁。 第四十六頁，共七十一頁。對存在血容量缺乏和心室功能不全的患者，機(jī)械通氣對循環(huán)功能的抑制作用更為明顯。因此，在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下對這類患者實(shí)施機(jī)械通氣是可行的。 Myles et al, 1995 (Br J Anaesth)。這種情況一般不需要特殊處理。鎮(zhèn)靜劑可用于呼堿患